Modulo di consenso informato per l’HIV
Compila questo modulo per registrare la presa visione delle informazioni, il consenso espresso e le eventuali preferenze di contatto in italiano.
Dati della persona interessata
Nome
*
Cognome
*
Data di nascita
*
-
Month
-
Day
Year
Date
Sesso o genere
Femmina
Maschio
Altro
Preferisco non specificare
Città o comune di residenza
*
Recapito telefonico
*
Please enter a valid phone number.
Format: (000) 000-0000.
Indirizzo di posta elettronica
example@example.com
Lingua preferita per le comunicazioni
*
Please Select
Italiano
Inglese
Francese
Spagnolo
Arabo
Altro
Informazioni e comprensione
Hai letto e compreso il contenuto?
*
Sì
No
Eventuali domande o dubbi
Note o richieste di chiarimento
Consenso e autorizzazioni
Confermo di aver espresso il mio consenso
*
Sì
Autorizzo il contatto successivo
*
Autorizzo
Non autorizzo
Canale preferito per il contatto
Please Select
Telefono
Posta elettronica
Nessun contatto
Firma o conferma finale della persona interessata
*
Invia modulo
Invia modulo
Should be Empty: