Modulo di registrazione della dialisi peritoneale
Compila questo modulo per registrare in modo chiaro e completo i dati del trattamento, il monitoraggio clinico e le eventuali osservazioni utili al follow-up.
Dati del paziente
Nome e cognome
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First Name
Last Name
Data di nascita
*
-
Month
-
Day
Year
Date
Sesso
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Femmina
Maschio
Altro
Preferisco non dichiararlo
Reparto o centro di riferimento
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Please Select
Dialisi peritoneale
Nefrologia
Medicina interna
Centro satellite
Altro
Data del rilevamento
*
-
Month
-
Day
Year
Date
Telefono o indirizzo email per follow-up
Please enter a valid phone number.
Format: (000) 000-0000.
Dettagli della dialisi peritoneale
Tipo di dialisi peritoneale
*
Please Select
CAPD
APD
NIPD
Altro
Data e ora del trattamento
*
-
Month
-
Day
Year
Date
Hour Minutes
AM
PM
AM/PM Option
Volume infuso (mL)
*
Volume drenato (mL)
*
Durata della permanenza (minuti)
*
Numero di scambi
*
Soluzione utilizzata
*
Please Select
Glucosio 1,36%
Glucosio 2,27%
Glucosio 3,86%
Icodextrina
Aminoacidi
Altro
Osservazioni operative
Difficoltà riscontrate
Nessuna
Dolore addominale
Drenaggio lento
Fuga di liquido
Nausea
Altra difficoltà
Monitoraggio clinico e sintomi
Pressione arteriosa sistolica (mmHg)
Frequenza cardiaca (bpm)
Peso (kg)
Temperatura corporea (°C)
Dolore
Assente
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Molto intenso
10
1 is Assente, 10 is Molto intenso
Nausea
Sì
No
Gonfiore
Sì
No
Aspetto del liquido di drenaggio
Please Select
Chiaro
Torbidità lieve
Torbido
Presenza di sangue
Altro
Note su anomalie o segnali da riferire al personale sanitario
Conclusione e comunicazioni
Necessità di contatto con il medico o con il centro
*
Sì
No
Azioni da intraprendere
Contattare il medico
Contattare il centro dialisi
Programmare un controllo
Aggiornare la terapia
Monitorare i sintomi
Altro
Istruzioni per il paziente
Note finali
Invia modulo
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