Modulo di valutazione preliminare dei rischi

Nome dell'azienda o del reparto

Nome del referente

First NameLast Name

Ruolo o funzione del referente

Indirizzo e-mail di contatto

example@example.com

Numero di telefono di contatto

Please enter a valid phone number.Format: (000) 000-0000.

Sede o luogo dell'attività

Street Address

Street Address Line 2

CityState / ProvincePostal / Zip CodeCountry

Data prevista dell'attività o dell'evento

Date

Descrizione sintetica dell'attività

Obiettivo dell'attività

Categoria dell'attività

Elenco dei pericoli o delle criticità individuate

Probabilità per ciascun rischio

Gravità dell'impatto

Livello complessivo di rischio

Misure preventive già presenti

Ulteriori azioni di mitigazione proposte

Urgenza dell'intervento

Presenza di personale coinvolto

Presenza di visitatori o terzi

Note aggiuntive o osservazioni

Necessità di formazione o istruzioni aggiuntive

Dispositivi di protezione o strumenti specifici disponibili

Necessità di supervisione

Data prevista di revisione della valutazione

Date

Nome della persona che approva internamente

First NameMiddle NameLast Name

Conferma di avvenuta compilazione

Consenso alla condivisione interna dei dati del modulo

Eventuali raccomandazioni o commenti conclusivi