• Modulo di consenso per telemedicina

    Compila questo modulo per autorizzare la visita a distanza e fornire le informazioni essenziali per la consultazione.

  • Dati del paziente

  • Data di nascita*
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • Format: (000) 000-0000.
  • Preferenza di contatto*

  • Consenso alla telemedicina

  • Confermo di aver compreso natura, limiti e modalità della visita a distanza*
  • Autorizzo il contatto digitale per comunicazioni relative alla visita*
  • Modalità di comunicazione preferita*
  • Confermo di aver letto tutte le informazioni fornite*

  • Informazioni cliniche essenziali

  • Dispositivi disponibili per la consultazione
  • È necessario il supporto di un familiare o caregiver durante la visita?*

  • Disponibilità e istruzioni per la visita

  • Fascia oraria preferita
  • Disponibilità per richiamata*
  • Preferenze linguistiche e assistenza di base

  • Dichiarazioni finali e invio

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