Valutazione del farmaco
Compila questa scheda per valutare un medicinale in modo chiaro e completo. Tutto il contenuto è in italiano.
Informazioni sul farmaco
Nome del farmaco
*
Principio attivo
*
Forma farmaceutica
*
Please Select
Compressa
Capsula
Sciroppo
Soluzione
Pomata
Gocce
Inalatore
Iniezione
Altro
Dosaggio o concentrazione
*
Modalità di assunzione o uso
*
Frequenza di utilizzo
*
Please Select
Una volta al giorno
Due volte al giorno
Tre volte al giorno
Più volte al giorno
Al bisogno
Altro
Da quanto tempo viene usato
*
Motivo dell'utilizzo
*
Tipologia di dispensazione
*
Su prescrizione
Da banco
Note su confezione o istruzioni
Valutazione dell’efficacia e della tollerabilità
Efficacia percepita
*
Per nulla efficace
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Molto efficace
10
1 is Per nulla efficace, 10 is Molto efficace
Rapidità di effetto
*
1
2
3
4
5
Durata dell’effetto
*
1
2
3
4
5
Presenza di effetti indesiderati
*
Sì
No
Descrizione degli eventuali effetti indesiderati
Intensità degli eventuali effetti
Lieve
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Molto intensa
10
1 is Lieve, 10 is Molto intensa
Facilità d’uso
*
1
2
3
4
5
Soddisfazione complessiva
*
1
2
3
4
5
Continueresti a utilizzare il farmaco?
*
Sì
No
Forse
Lo consiglieresti ad altre persone?
*
Sì
No
Forse
Indicazioni e osservazioni finali
Osservazioni generali
Confronto con terapie precedenti o prodotti alternativi
Compatibilità con la routine quotidiana
Ottima
Buona
Discreta
Scarsa
Non valutabile
Difficoltà nell’aderenza al trattamento
Suggerimenti per il miglioramento
La valutazione si basa su
*
Uso personale
Osservazioni
Entrambi
Possiamo contattarti per eventuali chiarimenti?
*
Sì
No
Nota di contatto (solo se consentito)
Commento finale
Invia valutazione
Should be Empty: