• Modulo di richiesta rimborso assicurazione sanitaria

    Compila questo modulo per inviare una richiesta di rimborso o di presa in carico relativa a una spesa sanitaria in Italia.
  • Dati del richiedente

  • Format: (000) 000-0000.
  • Dati della polizza e dell'assicurato

  • Data di nascita dell'assicurato*
     - -
  • Dettagli della richiesta di rimborso

  • Data della prestazione*
     - -
  • La spesa è stata anticipata?*
  • La spesa è stata sostenuta da*
  • Documentazione allegata

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  • Dichiarazioni e conferma

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