Modulo anamnestico per tossina botulinica
Compila questo modulo in italiano per fornire le informazioni mediche necessarie prima del trattamento con tossina botulinica.
Anagrafica e contatti
Nome
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Anno
Data
Sesso
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Uomo
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Indirizzo di posta elettronica
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esempio@esempio.com
Comune di residenza
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Motivo della visita e storia del trattamento
Motivo della richiesta del trattamento
*
Ridurre le rughe
Eccessiva sudorazione
Bruxismo
Emicrania
Altro
Zona del corpo da trattare
*
Please Select
Fronte
Zona perioculare
Gabella
Bocca
Ascelle
Mani
Piedi
Massetteri
Altro
Si tratta del primo trattamento?
*
Sì
No, è un controllo
Eventuali trattamenti precedenti
Data dell'ultimo trattamento
-
Mese
-
Giorno
Anno
Data
Risultati o reazioni avute in passato
Ottimi risultati
Buoni risultati
Risultati insufficienti
Reazioni indesiderate
Nessuna esperienza precedente
Altro
Condizioni mediche e allergie
Allergie note
Nessuna
Farmaci
Alimenti
Lattice
Cosmetici
Punture di insetti
Altro
Dettagli sulle allergie
Intolleranze
Nessuna
Lattosio
Glutine
Nichel
Aromi o profumi
Altro
Disturbi neuromuscolari
Nessuno
Miastenia gravis
Sindrome di Lambert-Eaton
Sclerosi laterale amiotrofica
Paralisi facciale
Altro
Problemi di deglutizione o respiratori
Nessuno
Difficoltà a deglutire
Difficoltà respiratorie
Tosse frequente
Roncopatia importante
Altro
Malattie autoimmuni
Nessuna
Tiroidite autoimmune
Artrite reumatoide
Lupus
Psoriasi
Altro
Condizioni recenti o in corso
Nessuna
Infezione in corso
Febbre nelle ultime 2 settimane
Infiammazione locale
Herpes attivo
Altro
Altre condizioni importanti da segnalare
Farmaci e trattamenti recenti
Farmaci assunti attualmente
*
Tipi di farmaci o integratori assunti
Anticoagulanti
Antibiotici
Miorilassanti
Antinfiammatori
Integratori alimentari
Altro
Trattamenti estetici o medici recenti nella zona interessata
Ha sospeso o modificato terapie recenti?
*
No
Sì, sospensione
Sì, variazione del dosaggio
Sì, entrambe
Data o periodo della sospensione o variazione
-
Mese
-
Giorno
Anno
Data
Stato di salute attuale e precauzioni
È attualmente in gravidanza?
*
Sì
No
Non applicabile
È attualmente in allattamento?
*
Sì
No
Non applicabile
Interventi chirurgici o traumi recenti: dettagli e data
Ha debolezza muscolare o disturbi neuromuscolari noti?
*
Sì
No
Non so
Ha avuto reazioni avverse o effetti indesiderati dopo trattamenti iniettivi precedenti?
*
Sì
No
Non applicabile
Altri fattori di attenzione o precauzioni da segnalare
Consenso, conferma e invio
Dichiaro di aver compreso e di impegnarmi a seguire le istruzioni pre-trattamento
*
Sì
Acconsento al trattamento dei dati personali per la gestione della visita
*
Sì
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