• Modulo di consenso per la rimozione del cerume

    Compila questo modulo per richiedere e autorizzare la rimozione del cerume. Tutte le informazioni devono essere inserite in italiano e serviranno a raccogliere i dati necessari prima del trattamento.

  • Dati della persona assistita

  • Data di nascita*
     - -
  • Format: (000) 000-0000.

  • Motivo della richiesta e sintomi

  • Orecchio interessato*
  • Sintomi avvertiti*

  • Anamnesi essenziale e informazioni cliniche

  • Allergie o sensibilità note*
  • Precedenti trattamenti o lavaggi auricolari*
  • Uso recente di gocce, spray o prodotti auricolari*
  • Presenza di dolore, febbre o secrezioni*
  • Perforazione nota del timpano o altre condizioni rilevanti*

  • Consenso informato e dichiarazioni

  • Dichiarazioni di consenso*
  • Powered by Jotform SignClear
  • Data e ora della conferma*
     - -
  • Conferma di aver ricevuto spiegazioni sufficienti
  • Conferma di essere in condizioni idonee al trattamento
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