Modulo di ispezione delle protezioni anticaduta
Compila questo modulo per registrare il controllo delle protezioni anticaduta, lo stato dell’attrezzatura e le eventuali azioni correttive.
Ispezione e identificazione dell’attrezzatura
Data dell'ispezione
*
-
Mese
-
Giorno
Anno
Data
Nome o codice dell'attrezzatura
*
Tipologia del dispositivo anticaduta
*
Please Select
Imbracatura
Cordino
Assorbitore di energia
Dispositivo retrattile
Linea vita
Ancoraggio
Altro
Ubicazione del punto di utilizzo
Reparto o cantiere
Produttore
Modello
Numero di serie
Data di messa in servizio
-
Mese
-
Giorno
Anno
Data
Frequenza prevista dell'ispezione
*
Please Select
Prima di ogni utilizzo
Giornaliera
Settimanale
Mensile
Trimestrale
Semestrale
Annuale
Altro
Nome della persona che esegue il controllo
*
Nome
Secondo Nome
Cognome
Verifica dello stato e conformità operativa
Integrità generale
*
Integro
Lievi difetti
Non integro
Non verificabile
Usura o danni visibili
*
Assenti
Usura lieve
Usura evidente
Danni presenti
Stato di cuciture e componenti
*
Conforme
Difetti minori
Difetti rilevanti
Non verificabile
Funzionamento di moschettoni o agganci
*
Funzionale
Parzialmente funzionale
Non funzionale
Non presente
Stato di cinghie, corde o linee di ancoraggio
*
Conforme
Segni di usura
Danneggiato
Non verificabile
Etichette leggibili
*
Tutte leggibili
Parzialmente leggibili
Illeggibili
Assenti
Pulizia dell’attrezzatura
Pulita
Leggermente sporca
Molto sporca
Contaminata
Eventuali modifiche non autorizzate
Nessuna
Riparazioni improvvisate
Componenti sostituiti
Alterazioni strutturali
Altro
Esito della verifica funzionale
*
Superata
Non superata
Da ripetere
Non eseguita
Note
Azioni correttive e chiusura dell’ispezione
Difetti riscontrati
Misura correttiva proposta
Urgenza dell’intervento
*
Please Select
Bassa
Media
Alta
Immediata
Ritiro dall’uso
*
Sì
No
Responsabile dell’azione
*
Nome
Secondo Nome
Cognome
Data prevista di risoluzione
-
Mese
-
Giorno
Anno
Data
Conferma di avvenuta comunicazione
*
Ispettore
Responsabile
Operatore interessato
Altro
Firma dell’ispettore e del responsabile
*
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