Questionario di screening per risonanza magnetica
Compila questo questionario per verificare l’idoneità all’esame e raccogliere le informazioni necessarie prima della risonanza magnetica.
Dati del paziente
Nome e cognome
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First Name
Last Name
Data di nascita
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Month
 -
Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Date
Sesso
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Femminile
Maschile
Altro
Preferisco non specificare
Altezza (cm)
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Peso (kg)
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Recapito telefonico
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Format: (000) 000-0000.
Indirizzo di posta elettronica
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example@example.com
Informazioni sull’esame
Motivo dell'esame
*
Controllo
Diagnosi
Follow-up
Altro
Parte del corpo da esaminare
*
Please Select
Cervello
Colonna vertebrale
Collo
Torace
Addome
Pelvi
Arti superiori
Arti inferiori
Altro
Data prevista o desiderata dell'esame
 -
Month
 -
Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Date
Centro o struttura di riferimento
Finalità dell'esame
*
Controllo
Diagnosi
Follow-up
Altro
Condizioni cliniche rilevanti
È in gravidanza?
*
Sì
No
Non applicabile
Sta allattando?
*
Sì
No
Non applicabile
Ha allergie note?
Farmaci
Lattice
Alimenti
Mezzi di contrasto
Metalli
Altre
Selezionare le allergie note, se presenti
Ha problemi renali o insufficienza renale?
*
Sì
No
Non so
Soffre di claustrofobia?
*
Sì
No
Non so
Ha dolore o difficoltà a rimanere fermo?
*
Sì
No
Indicare interventi, patologie o altre condizioni rilevanti pregresse
Presenza di dispositivi o materiali nel corpo
Porta un pacemaker?
*
Sì
No
Se sì, specificare tipo, marca e modello del pacemaker
Porta un defibrillatore impiantabile?
*
Sì
No
Se sì, specificare tipo, marca e modello del defibrillatore
Sono presenti impianti metallici, clips o protesi?
*
Sì
No
Se sì, descrivere impianti, clips o protesi presenti
Sono presenti schegge metalliche o frammenti oculari?
*
Sì
No
Se sì, descrivere sede, origine e se rimosse o ancora presenti
Sono presenti apparecchi acustici o dispositivi ortopedici impiantati?
*
Sì
No
Se sì, descrivere apparecchi acustici, dispositivi ortopedici o altri materiali impiantati
Terapie, esami e documentazione
Farmaci assunti attualmente
*
Sta seguendo una terapia con metalli o dispositivi impiantati?
*
No
Sì
Non so
Descrivere la terapia con metalli o dispositivi, se presente
Precedenti esami di risonanza magnetica e relative date
Altri esami diagnostici recenti e relativi esiti
Carica referti o immagini di esami precedenti
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Conferma di sicurezza e consenso operativo
Confermo di aver letto e compreso le istruzioni di preparazione all’esame
*
Sì
Dichiaro che le informazioni fornite sono complete e corrette
*
Sì
Confermo di segnalare tempestivamente eventuali condizioni cliniche, dispositivi o oggetti metallici rilevanti
*
Sì
Acconsento a essere contattato per eventuali chiarimenti prima dell’esame
*
Sì
Invia questionario
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