Modulo di invio pediatrico

Nome e cognome del minore

First NameLast Name

Data di nascita del minore

Date

Nome e cognome del genitore o tutore

First NameLast Name

Relazione con il minore

Numero di telefono

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Indirizzo di posta elettronica

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Città di residenza

Indirizzo di residenza

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Motivo dell’invio a pediatria

Sintomi principali

Da quanto tempo sono presenti i sintomi?

I sintomi stanno peggiorando?

Febbre presente?

Valore della febbre (°C)

Presenza di dolore?

Intensità del dolore percepito

Breve descrizione libera dei problemi osservati

Allergie note

Farmaci assunti attualmente

Terapie in corso

Visite pediatriche precedenti per lo stesso problema

Ricoveri precedenti

Vaccinazioni aggiornate

Osservazioni utili del genitore o tutore

Disponibilità per appuntamento