Modulo di rifiuto del trasporto in ambulanza
Compila questo modulo per documentare il rifiuto del trasporto in ambulanza e la conferma di aver compreso le informazioni fornite dal personale di soccorso.
Dati della persona assistita
Nome
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Cognome
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Data di nascita
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Mese
-
Giorno
Anno
Data
Sesso
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Maschio
Femmina
Altro
Preferisco non specificare
Indirizzo di residenza
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Comune di residenza
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Provincia
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Numero di telefono di contatto
*
Si prega di inserire un numero di telefono valido.
Format: (000) 000-0000.
Indirizzo e-mail di contatto
esempio@esempio.com
Informazioni sull’evento e sul soccorso
Data e ora dell’evento
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Mese
-
Giorno
Anno
Data
Ora Minuti
AM
PM
AM/PM Option
Luogo in cui si trova la persona
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Indirizzo
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Central African Republic
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Cook Islands
Costa Rica
Cote d'Ivoire
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Cuba
Curaçao
Cyprus
Czech Republic
Democratic Republic of the Congo
Denmark
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Dominica
Dominican Republic
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Faroe Islands
Fiji
Finland
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Grenada
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Guatemala
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Northern Mariana
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Republic of the Congo
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Tokelau
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United States
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Vanuatu
Vatican City
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Vietnam
British Virgin Islands
Isle of Man
US Virgin Islands
Wallis and Futuna
Western Sahara
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Other
Paese
Motivo del contatto con i soccorsi
*
Please Select
Malore
Trauma
Caduta
Difficoltà respiratoria
Dolore acuto
Incidente
Altro
Descrizione sintetica delle condizioni osservate
*
Presenza di accompagnatore o familiare
Sì
No
Non noto
Tipo di rifiuto
*
Rifiuto del trasporto in ospedale
Rifiuto della valutazione sul posto
Rifiuto di entrambi
Note operative
Dichiarazione di rifiuto e comprensione
La persona è cosciente, orientata e in grado di decidere?
*
Sì
No
Non valutabile
Dichiaro volontariamente di rifiutare il trasporto in ambulanza
*
Confermo
Confermo di aver ricevuto spiegazioni chiare sui possibili rischi del rifiuto e sulle alternative proposte
*
Confermo
Dichiaro di aver compreso le spiegazioni ricevute e di assumermi la responsabilità della mia decisione
*
Confermo
Contatti e firme
Nome e cognome del firmatario
*
Nome
Cognome
Relazione con la persona assistita
Please Select
Persona assistita stessa
Familiare
Coniuge/Partner
Genitore
Figlio/a
Tutore/Curatore
Operatore sanitario
Soccorritore
Testimone
Altro
Firma della persona assistita
Firma dell’operatore sanitario o del soccorritore
Firma del testimone (facoltativa)
Data e ora della firma
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Mese
-
Giorno
Anno
Data
Ora Minuti
AM
PM
AM/PM Option
Conferma manuale della sottoscrizione in assenza di firma elettronica
Confermo che la sottoscrizione è stata raccolta manualmente
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