Modulo di rifiuto del trasporto in ambulanza
Compila questo modulo per documentare il rifiuto del trasporto in ambulanza e la conferma di aver compreso le informazioni fornite dal personale di soccorso.
Dati della persona assistita
Nome
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Cognome
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Data di nascita
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Mese
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Giorno
Anno
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Data
Sesso
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Maschio
Femmina
Altro
Preferisco non specificare
Indirizzo di residenza
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Comune di residenza
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Provincia
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Numero di telefono di contatto
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Si prega di inserire un numero di telefono valido.
Format: (000) 000-0000.
Indirizzo e-mail di contatto
esempio@esempio.com
Informazioni sull’evento e sul soccorso
Data e ora dell’evento
*
 -
Mese
 -
Giorno
Anno
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Data
Ora Minuti
AM
PM
AM/PM Option
Luogo in cui si trova la persona
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Indirizzo
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Nazione / Provincia
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Albania
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Central African Republic
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Comoros
Congo
Cook Islands
Costa Rica
Cote d'Ivoire
Croatia
Cuba
Curaçao
Cyprus
Czech Republic
Democratic Republic of the Congo
Denmark
Djibouti
Dominica
Dominican Republic
Ecuador
Egypt
El Salvador
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Eritrea
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Ethiopia
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Faroe Islands
Fiji
Finland
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French Polynesia
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The Gambia
Georgia
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Greece
Greenland
Grenada
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinea
Guinea-Bissau
Guyana
Haiti
Honduras
Hong Kong
Hungary
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Indonesia
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Iraq
Ireland
Israel
Italy
Jamaica
Japan
Jersey
Jordan
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Kenya
Kiribati
North Korea
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Northern Mariana
Norway
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Puerto Rico
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Republic of the Congo
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Russia
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Saint Barthelemy
Saint Helena
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Saint Martin
Saint Pierre and Miquelon
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San Marino
Sao Tome and Principe
Saudi Arabia
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Slovenia
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Somalia
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South Ossetia
South Sudan
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Sri Lanka
Sudan
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Togo
Tokelau
Tonga
Transnistria Pridnestrovie
Trinidad and Tobago
Tristan da Cunha
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Turkey
Turkmenistan
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United Arab Emirates
United Kingdom
United States
Uruguay
Uzbekistan
Vanuatu
Vatican City
Venezuela
Vietnam
British Virgin Islands
Isle of Man
US Virgin Islands
Wallis and Futuna
Western Sahara
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Other
Paese
Motivo del contatto con i soccorsi
*
Please Select
Malore
Trauma
Caduta
Difficoltà respiratoria
Dolore acuto
Incidente
Altro
Descrizione sintetica delle condizioni osservate
*
Presenza di accompagnatore o familiare
Sì
No
Non noto
Tipo di rifiuto
*
Rifiuto del trasporto in ospedale
Rifiuto della valutazione sul posto
Rifiuto di entrambi
Note operative
Dichiarazione di rifiuto e comprensione
La persona è cosciente, orientata e in grado di decidere?
*
Sì
No
Non valutabile
Dichiaro volontariamente di rifiutare il trasporto in ambulanza
*
Confermo
Confermo di aver ricevuto spiegazioni chiare sui possibili rischi del rifiuto e sulle alternative proposte
*
Confermo
Dichiaro di aver compreso le spiegazioni ricevute e di assumermi la responsabilità della mia decisione
*
Confermo
Contatti e firme
Nome e cognome del firmatario
*
Nome
Cognome
Relazione con la persona assistita
Please Select
Persona assistita stessa
Familiare
Coniuge/Partner
Genitore
Figlio/a
Tutore/Curatore
Operatore sanitario
Soccorritore
Testimone
Altro
Firma della persona assistita
Firma dell’operatore sanitario o del soccorritore
Firma del testimone (facoltativa)
Data e ora della firma
*
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Mese
 -
Giorno
Anno
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Data
Ora Minuti
AM
PM
AM/PM Option
Conferma manuale della sottoscrizione in assenza di firma elettronica
Confermo che la sottoscrizione è stata raccolta manualmente
Invia modulo
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