Modulo di Rinuncia al Vaccino Antinfluenzale – Dichiarazione
Compila questo modulo per dichiarare la rinuncia alla somministrazione del vaccino antinfluenzale. I dati raccolti serviranno esclusivamente per la gestione sanitaria e organizzativa.
Nome e cognome
*
Nome
Cognome
Data di nascita
*
 -
Mese
 -
Giorno
Anno
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Data
Indirizzo e-mail
*
esempio@esempio.com
Numero di telefono
Si prega di inserire un numero di telefono valido.
Format: (000) 000-0000.
Ruolo/relazione con l’organizzazione
*
Please Select
Dipendente
Collaboratore
Studente
Altro
Dichiaro di rinunciare volontariamente alla somministrazione del vaccino antinfluenzale per la stagione corrente
*
Confermo la rinuncia volontaria
Motivo principale della rinuncia
*
Motivi personali o convinzioni individuali
Pregresse reazioni avverse a vaccini
Condizioni di salute attuali
Vaccinazione già effettuata presso altra sede
Altro
Seleziona se desideri specificare ulteriori dettagli sul motivo della rinuncia
Desidero aggiungere dettagli
Ulteriori informazioni utili (facoltativo)
Confermo di aver letto e compreso le informazioni relative alla rinuncia e alle possibili conseguenze sanitarie e organizzative.
*
Confermo la presa visione e comprensione
Consenso al trattamento dei dati personali per finalità organizzative e sanitarie
*
Acconsento al trattamento dei miei dati personali secondo quanto indicato nell’informativa privacy
Data della dichiarazione
*
 -
Mese
 -
Giorno
Anno
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Data
Firma del dichiarante
*
Invia dichiarazione
Invia dichiarazione
Should be Empty: