Modulo di identificazione animale
Modulo in italiano per raccogliere le informazioni necessarie all’identificazione di un animale e alla gestione della richiesta.
Identificazione del richiedente
Nome e cognome del richiedente
*
Nome
Cognome
Indirizzo di posta elettronica
*
esempio@esempio.com
Numero di telefono
*
Si prega di inserire un numero di telefono valido.
Format: (000) 000-0000.
Comune di residenza
*
Indirizzo completo
*
Indirizzo
Indirizzo Riga 2
CittÃ
Nazione / Provincia
CAP
Please Select
Afghanistan
Albania
Algeria
Samoa Americane
Andorra
Angola
Anguilla
Antigua e Barbuda
Argentina
Armenia
Aruba
Australia
Austria
Azerbaigian
Bahamas
Bahrein
Bangladesh
Barbados
Bielorussia
Belgio
Belize
Benin
Bermuda
Bhutan
Bolivia
Bosnia Erzegovina
Botswana
Brasile
Brunei
Bulgaria
Burkina Faso
Burundi
Cambogia
Camerun
Canada
Capo Verde
Isole Cayman
Repubblica Centrafricana
Ciad
Cile
Cina
Isole Christmas
Isole Cocos (Keeling)
Colombia
Comore
Congo
Isole Cook
Costa Rica
Costa d'Avorio
Croazia
Cuba
Curaçao
Cipro
Repubblica Ceca
Repubblica Democratica del Congo
Danimarca
Gibuti
Dominica
Repubblica Dominicana
Ecuador
Egitto
El Salvador
Guinea Equatoriale
Eritrea
Estonia
Etiopia
Isole Falkland
Isole Faroe
Figi (Isole)
Finlandia
Francia
Polinesia Francese
Gabon
Gambia
Georgia
Germania
Ghana
Gibilterra
Grecia
Groenlandia
Grenada
Guadalupa
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinea
Guinea-Bissau
Guyana
Haiti
Honduras
Hong Kong
Ungheria
Islanda
India
Indonesia
Iran
Iraq
Irlanda
Israele
Italia
Giamaica
Giappone
Jersey
Gordania
Kazakistan
Kenya
Kiribati
Corea del Nord
Corea del Sud
Kossovo
Kuwait
Kyrgyzstan
Laos
Lettonia
Libano
Lesotho
Liberia
Libia
Liechtenstein
Lituania
Lussemburgo
Macao
Macedonia
Madagascar
Malawi
Malesia
Maldive
Mali
Malta
Isole Marshall
Martinica
Mauritania
Mauritius
Mayotte
Messico
Micronesia
Moldova
Monaco
Mongolia
Montenegro
Montserrat
Marocco
Mozambico
Myanmar
Nagorno-Karabakh
Namibia
Nauru
Nepal
Paesi Bassi
Antille Olandesi
Nuova Caledonia
Nuova Zelanda
Nicaragua
Niger
Nigeria
Niue
Isola Norfolk
Repubblica Turca di Cipro del Nord
Isole Marianne Settentrionali
Norvegia
Oman
Pakistan
Palau
Palestina
Panama
Papua Nuova Guinea
Paraguay
Perù
Filippine
Isole Pitcairn
Polonia
Portogallo
Portorico
Qatar
Repubblica del Congo
Romania
Russia
Ruanda
San Bartolomeo
Sant'Elena (isola)
Saint Kitts e Nevis
Saint Lucia
Saint Martin
Saint Pierre e Miquelon
Saint Vincent e Grenadine
Samoa
San Marino
Sao Tome e Principe
Arabia Saudita
Senegal
Serbia
Seychelles
Sierra Leone
Singapore
Slovacchia
Slovenia
Isole Solomon
Somalia
Somalia
Sudafrica
Ossezia del Sud
Sudan del Sud
Spagna
Sri Lanka
Sudan
Suriname
Svalbard
eSwatini
Svezia
Svizzera
Siria
Taiwan
Tagikistan
Tanzania
Tailandia
Timor Est
Togo
Tokelau
Tonga
Transnistria
Trinidad e Tobago
Tristan da Cunha
Tunisia
Turchia
Turkmenistan
Turks e Caicos
Tuvalu
Uganda
Ucraina
Emirati Arabi Uniti
Regno Unito
Stati Uniti
Uruguay
Uzbekistan
Vanuato
Città del Vaticano
Venezuela
Vietnam
Isole Vergini Britanniche
Isola di Man
US Isole Vergini
Wallis e Futuna
Sahara Occidentale
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Altro
Paese
Relazione con l’animale o ruolo nella richiesta
*
Please Select
Proprietario
Detentore
Familiare
Delegato
Allevatore
Veterinario
Rappresentante ente/associazione
Altro
Consenso al contatto per chiarimenti
*
Telefono
E-mail
SMS
Messaggistica istantanea
Nessun contatto
Preferenza di contatto
Telefono
E-mail
SMS
Messaggistica istantanea
Eventuale azienda o ente di appartenenza
Dati dell’animale
Specie
*
Please Select
Cane
Gatto
Coniglio
Uccello
Altro
Razza
Nome dell’animale
Sesso
*
Maschio
Femmina
Non noto
Data di nascita stimata
 -
Mese
 -
Giorno
Anno
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Data
Colore o mantello
Taglia
Please Select
Piccola
Media
Grande
Molto grande
Non applicabile
Sterilizzato/a
Sì
No
Non noto
Caratteri distintivi
Fotografia o documenti utili all’identificazione
Carica un File
Trascina e Rilascia i file qui
Scegli un file
Cancel
of
Dati di identificazione e registrazione
Modalità di riconoscimento dell’animale
*
Microchip già presente
Tatuaggio
Segni particolari visibili
Collare o medaglietta
Altro
Presenza di microchip dichiarata
*
Sì
No
Non so
Segni identificativi visibili
Luogo abituale di permanenza
*
Data della richiesta
*
 -
Mese
 -
Giorno
Anno
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Data
Motivo della richiesta di identificazione
*
Please Select
Prima identificazione
Smarrimento
Ritrovamento
Registrazione preventiva
Aggiornamento dati identificativi
Altro
Stato dell’animale al momento della richiesta
Smarrito
Ritrovato
In registrazione preventiva
Nessuno di questi
Note aggiuntive per l’identificazione
Allegati e dichiarazioni finali
Fotografia dell’animale
Carica un File
Trascina e Rilascia i file qui
Scegli un file
Cancel
of
Eventuali documenti pertinenti
Carica un File
Trascina e Rilascia i file qui
Scegli un file
Cancel
of
Dichiarazioni finali
*
Confermo che le informazioni fornite sono veritiere
Autorizzo il trattamento dei dati inseriti per la gestione della richiesta
Desidero ricevere eventuali comunicazioni successive
Ho preso visione delle istruzioni del modulo
Note finali
Recapito per eventuali comunicazioni successive
Preferenza per le comunicazioni successive
Please Select
Nessuna
Email
Telefono
Posta
Altro
Conferma finale
*
Invia modulo
Invia modulo
Should be Empty: