Modulo di consenso alla vaccinazione
Compila questo modulo per fornire il consenso alla vaccinazione e indicare eventuali informazioni sanitarie, preferenze operative e conferme necessarie.
Dati della persona
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Date
Comune di residenza
Numero di telefono
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Indirizzo di posta elettronica
example@example.com
Informazioni sanitarie essenziali
Nome del vaccino richiesto o previsto
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Please Select
COVID-19
Influenza
Epatite A
Epatite B
Tetano-Difterite-Pertosse
Morbillo-Parotite-Rosolia
Varicella
Altro
Vaccinazioni già effettuate
Nessuna
COVID-19
Influenza
Epatite A
Epatite B
Tetano-Difterite-Pertosse
Morbillo-Parotite-Rosolia
Varicella
Altro
Allergie note
Nessuna
Lattice
Uova
Gelatina
Lievito
Anestetici locali
Farmaci
Altro
Reazioni avverse pregresse ai vaccini
No
Sì, lievi
Sì, moderate
Sì, gravi
Non so
Condizioni di salute rilevanti dichiarate
Nessuna
Febbre o infezione in corso
Immunodeficienza
Terapia immunosoppressiva
Disturbi della coagulazione
Patologie cardiache
Patologie respiratorie
Patologie neurologiche
Altro
Stato di gravidanza o allattamento
Non pertinente
Gravidanza
Allattamento
Entrambi
Preferisco non indicare
Annotazioni sanitarie aggiuntive
Consenso informato e conferme
Dichiaro di aver compreso le informazioni fornite sul vaccino
*
Confermo
Autorizzo la somministrazione del vaccino
*
Autorizzo
Dichiaro di aver comunicato tutte le informazioni sanitarie rilevanti
*
Confermo
Accetto di segnalare eventuali effetti indesiderati osservati dopo la somministrazione
*
Accetto
Confermo di aver ricevuto risposte ai miei dubbi
*
Confermo
Accetto il trattamento dei dati limitatamente alla gestione del modulo
*
Accetto
Ruolo di firma
*
Per me stesso/a
Responsabile legale del minore
Responsabile legale della persona assistita
Preferenze operative e contatto
Fascia oraria preferita
Please Select
Mattina
Pomeriggio
Sera
Indifferente
Canale preferito per le comunicazioni
SMS
Email
Telefono
WhatsApp
Indifferente
Disponibilità a essere contattato per chiarimenti
Sì, per chiarimenti organizzativi
Sì, per chiarimenti sanitari generali
No
Esigenze di supporto linguistico o di accessibilitÃ
Supporto linguistico
Interpretariato
Accesso per mobilità ridotta
Ausili visivi
Ausili uditivi
Nessuna esigenza specifica
Altro
Esigenza di richiamo o dose successiva
Sì
No
Non so / da valutare
Note organizzative
Conferma finale
Nome e cognome di chi compila
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First Name
Last Name
Data di compilazione
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Year
Date
Firma elettronica / dichiarazione di conferma finale
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