Modulo per la visita dell’infermiere scolastico
Compila questo modulo per organizzare una visita dell’infermiere a scuola, condividere informazioni utili e fornire i recapiti necessari in modo chiaro e completo.
Dati dello studente
Nome
*
Cognome
*
Classe o sezione
*
Data di nascita
 -
Month
 -
Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Date
Istituto scolastico
*
Sede/plesso
*
Informazioni sulla visita
Tipo di visita richiesta
*
Controllo di routine
Valutazione per malessere
Monitoraggio
Altro motivo scolastico
Data richiesta o data della visita
*
 -
Month
 -
Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Date
Motivo della visita
*
Tipo di controllo o intervento richiesto
Orario preferito
Hour Minutes
AM
PM
AM/PM Option
Urgenza percepita
Bassa
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Alta
10
1 is Bassa, 10 is Alta
Condizioni di salute e bisogni rilevanti
Allergie note
Nessuna nota
Polline
Alimenti
Farmaci
Lattice
Punture di insetti
Altro
È necessaria somministrazione di farmaci durante l’orario scolastico?
No
Sì
Da verificare
Condizioni o limitazioni fisiche rilevanti
Nessuna nota
Mobilità ridotta
Problemi respiratori
Problemi visivi
Problemi uditivi
Necessità di ausili
Altro
Bisogni di supporto
Assistenza per spostamenti
Supporto per pasti
Supporto per igiene
Supporto durante l’attività fisica
Supporto per comunicazione
Altro
Sintomi attuali o note aggiuntive
Recapiti e autorizzazioni
Nome e cognome del genitore o tutore
*
First Name
Last Name
Relazione con lo studente
*
Numero di telefono
*
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Format: (000) 000-0000.
Indirizzo di posta elettronica
example@example.com
Modalità preferita di contatto
*
Telefono
E-mail
Messaggio
Altro
Autorizzazioni e richieste di contatto
*
Autorizzo il contatto da parte del personale scolastico
Autorizzo la visita scolastica
Richiedo di essere richiamato
Preferisco essere contattato in una fascia oraria specifica
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