• Modulo di consenso per impianto dentale

    Compilare questo modulo per condividere le informazioni necessarie alla valutazione e al percorso implantologico odontoiatrico. Tutto il contenuto è pensato per l’uso in Italia e deve restare in italiano.

  • Dati del paziente

  • Data di nascita*
     - -
  • Sesso o genere
  • Format: (000) 000-0000.

  • Motivo della visita e percorso implantologico

  • Ha già ricevuto una valutazione dentale?*
  • Ha già programmato l’intervento?*

  • Stato di salute e informazioni cliniche dichiarate

  • Hai allergie note a farmaci o materiali odontoiatrici?*
  • Assumi farmaci o terapie in corso che possano influire sul trattamento?*
  • Fumi o fai uso di sostanze che possono influire sul percorso clinico?*
  • Hai condizioni generali rilevanti per la valutazione odontoiatrica?*
  • Hai già avuto esperienze precedenti con impianti o interventi odontoiatrici?*

  • Comprensione, disponibilità e conferme finali

  • Ha ricevuto spiegazioni chiare e comprensibili sul trattamento implantologico?*
  • Disponibilità a ricevere istruzioni pre e post trattamento*
  • Canale preferito per essere contattato*
  • Conferma di aver letto e compreso le informazioni del modulo*
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