Modulo di valutazione del pronto soccorso
Modulo clinico per raccogliere in modo ordinato le informazioni iniziali utili alla presa in carico del paziente in emergenza.
Anagrafica e contatto
Nome e cognome
*
First Name
Last Name
Data di nascita
*
 -
Month
 -
Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Date
Sesso/genere
Femminile
Maschile
Altro/Preferisco non specificare
Numero di telefono
*
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Format: (000) 000-0000.
Comune di residenza
Please Select
Roma
Milano
Napoli
Torino
Palermo
Genova
Bologna
Firenze
Bari
Catania
Venezia
Verona
Altro
Contatto di emergenza
*
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Motivo dell'accesso e sintomi
Motivo principale dell'accesso
*
Please Select
Dolore
Trauma
Febbre
Difficoltà respiratoria
Nausea/Vomito
Sanguinamento
Sintomi neurologici
Altro
Descrizione dei sintomi
*
Quando sono iniziati i sintomi
*
 -
Month
 -
Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Date
Hour Minutes
AM
PM
AM/PM Option
Evento scatenante o contesto
Intensità del dolore
Lieve
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Molto intenso
10
1 is Lieve, 10 is Molto intenso
Sintomi associati presenti
Febbre
Difficoltà respiratoria
Nausea
Vomito
Sanguinamento
Trauma
Perdita di coscienza
Nessuno di questi
La febbre è presente?
Sì
No
Non so
Il dolore è continuo o intermittente?
Continuo
Intermittente
Non applicabile
Storia clinica essenziale
Allergie note
*
Nessuna nota
Farmaci
Alimenti
Lattice
Altro
Farmaci assunti abitualmente
Patologie pregresse rilevanti
Cardiopatie
Diabete
Asma/BPCO
Patologie neurologiche
Patologie renali
Patologie epatiche
Immunodeficienza
Altro
Interventi o ricoveri recenti
Nessuno
Ultimi 30 giorni
Ultimi 6 mesi
Ultimo anno
Altro
Gravidanza o allattamento
Non pertinente
Gravidanza
Allattamento
Possibile gravidanza
Altro
Stato vaccinale clinicamente utile
Aggiornato
Non aggiornato
Non noto
Non pertinente
Altro
Altre condizioni rilevanti
Valutazione iniziale e sicurezza
Temperatura corporea (°C)
Osservazione della respirazione
Regolare
Aumentata
Difficoltosa
Assente
Non valutabile
Stato di coscienza
Sveglio e orientato
Confuso
Soporoso
Non risponde
Non valutabile
MobilitÃ
Autonoma
Con assistenza
Limitata
Non deambula
Non valutabile
Rischio di caduta
Basso
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Alto
10
1 is Basso, 10 is Alto
Note cliniche del personale
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