Modulo di rinuncia al vaccino antinfluenzale
Modulo in italiano per dichiarare la rinuncia al vaccino antinfluenzale e raccogliere le informazioni necessarie in ambito aziendale o organizzativo.
Dati del compilatore
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Data di compilazione
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Year
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Date
Dichiarazione di rinuncia
Dichiaro di rinunciare al vaccino antinfluenzale per la stagione corrente
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Sì, confermo la rinuncia
No
Motivo della rinuncia (facoltativo)
La mia decisione per questa stagione è
*
Temporanea
Definitiva
Confermo di aver ricevuto le informazioni preventive fornite dall’organizzazione
*
Sì
No
Informazioni organizzative e conferma
Sede o unità di lavoro
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Responsabile di riferimento
Preferenza di contatto per aggiornamenti
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Telefono
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Altro
Data prevista per eventuale rivalutazione
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