Modulo di aggiornamento dati del paziente
Aggiorna i tuoi dati anagrafici, di contatto e le preferenze di comunicazione per mantenere le informazioni sempre corrette.
Dati anagrafici del paziente
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Maschio
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Francia
Germania
Grecia
Lussemburgo
Paesi Bassi
Portogallo
Spagna
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Regno Unito
Altro
Contatti e reperibilità
Numero di telefono principale
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Format: (000) 000-0000.
Numero di telefono secondario
Please enter a valid phone number.
Format: (000) 000-0000.
Indirizzo di posta elettronica
*
example@example.com
Fascia oraria preferita per essere contattati
Hour Minutes
AM
PM
AM/PM Option
Miglior modo per il contatto
*
Telefono
SMS
WhatsApp
E-mail
Altro
Dati amministrativi di base
Medico di riferimento
Struttura o ambulatorio di riferimento
Stato civile
Please Select
Celibe/Nubile
Coniugato/a
Separato/a
Divorziato/a
Vedovo/a
Unione civile
Altro
Occupazione
Please Select
Dipendente
Autonomo/a
Studente
Pensionato/a
Disoccupato/a
Casalingo/a
Altro
Lingua preferita per la comunicazione
Please Select
Italiano
Inglese
Spagnolo
Francese
Tedesco
Arabo
Altra
Necessità di supporto linguistico o interpretativo
No
Sì, supporto linguistico
Sì, interprete
Sì, entrambi
Preferenze e note per la gestione
Modalità preferita per gli avvisi
*
Telefono
SMS
Email
Messaggio su app
Altro
Consenso a ricevere promemoria informativi
*
Sì
No
Orari in cui non contattare il paziente
Mattina presto
Pausa pranzo
Pomeriggio
Sera
Notte
Fine settimana
Altro
Persone da contattare in caso di necessità
Note aggiuntive per la gestione
Indicazioni di gestione (uso interno)
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