• Modulo di richiesta rimborso odontoiatrico

    Compila questo modulo per presentare una richiesta o pratica odontoiatrica con i dati del richiedente, del paziente, della prestazione e dei documenti di supporto.

  • Dati del richiedente

  • Format: (000) 000-0000.
  • Il richiedente coincide con il paziente?*

  • Dati del paziente

  • Data di nascita*
     - -
  • Sesso o genere
  • Il paziente è minorenne?*

  • Informazioni sulla prestazione odontoiatrica

  • Data della prestazione*
     - -
  • Tipo di trattamento odontoiatrico*
  • Format: (000) 000-0000.
  • Tipologia della prestazione*

  • Importi e richiesta di rimborso

  • Importo già pagato dal richiedente?*

  • Documenti allegati e conferme

  • Documenti allegati*
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