• Modulo di accettazione clienti per filler dermico

    Compila questo modulo per richiedere una valutazione iniziale e fornire le informazioni utili alla gestione del trattamento di filler dermico.

  • Dati personali e contatti

  • Data di nascita*
     - -
  • Sesso o genere
  • Format: (000) 000-0000.
  • Preferenza di contatto*

  • Informazioni sul trattamento

  • Zona o zone del viso da trattare*
  • Obiettivo estetico principale*
  • Tipo di risultato desiderato*
  • Hai già effettuato trattamenti con filler dermico?*
  • Data dell’ultimo trattamento, se presente
     - -
  • Urgenza o tempistica preferita*

  • Salute, sensibilità e controindicazioni percepite

  • Allergie o sensibilità conosciute
  • Sensibilità cutanee abituali
  • Reazioni precedenti a trattamenti o prodotti estetici
  • Tendi a sviluppare lividi o gonfiore con facilità?
  • Gravidanza o allattamento attualmente pertinenti?
  • Condizioni generali che ritieni rilevanti per il trattamento

  • Preferenze operative e appuntamento

  • Giorni preferiti per l’appuntamento*
  • Modalità preferita per il primo contatto*
  • Sei disponibile con orario flessibile?*

  • Consenso informativo e dichiarazioni finali

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