• Modulo reclamo paziente

    Compila questo modulo per segnalare un problema, un disservizio o una preoccupazione relativa all’assistenza sanitaria e chiedere una gestione del reclamo.

  • Dati del reclamante e del paziente

  • Format: (000) 000-0000.
  • Il reclamante coincide con il paziente?*

  • Struttura sanitaria e contesto del reclamo

  • Data e ora dell'evento o della segnalazione*
     - -
  • Contesto del fatto*

  • Descrizione del reclamo

  • Motivo del reclamo*
  • Quando si è verificato il problema*
     - -

  • Effetti e richiesta del paziente

  • È stata necessaria un’ulteriore assistenza o una modifica del percorso di cura?*
  • Soluzione desiderata*

  • Allegati e preferenze di gestione

  • Carica un File
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    Choose a file
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  • Conferma veridicità delle informazioni*
  • Consenso a essere ricontattati tramite il canale preferito
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