Modulo di segnalazione di incidente farmacologico

Data e ora dell’evento

Data

Ora MinutiAM/PM Option

Luogo o reparto

Tipo di evento

Descrizione dettagliata di cosa è accaduto

Farmaco coinvolto

Dosaggio previsto

Dosaggio effettivo, se diverso

Via di somministrazione

Fase in cui è stato scoperto l’errore

Gravità percepita dell’evento

Età (anni)

Fascia di età

Sesso o genere (se utile al contesto)

Stato al momento della segnalazione

Sintomi osservati

Interventi immediati effettuati

Personale informato

Necessità di assistenza aggiuntiva

Risultato immediato

Possibile causa principale

Fattori contributivi

La prescrizione è stata verificata?

L’istruzione operativa/procedura è stata verificata?

È stato eseguito un doppio controllo?

Attrezzature o etichettatura coinvolte

Probabilità di ricorrenza

Misure correttive adottate

Azioni preventive suggerite

Note finali