- Data dell'ispezione*
- Motivo dell'ispezione*
- Esito generale preliminare*
- Stato generale dell’ambiente*
- Pavimenti*
- Pareti*
- Soffitti*
- Porte*
- Finestre*
- Illuminazione*
- Pulizia*
- Presenza di danni visibili*
- Riscaldamento*
- Raffrescamento*
- Ventilazione*
- Impianto elettrico*
- Prese elettriche*
- Illuminazione funzionante*
- Rubinetteria*
- Scarichi*
- Acqua calda*
- Elettrodomestici eventualmente inclusi
- Segnaletica di sicurezza presente*
- Vie di accesso libere*
- Uscite facilmente individuabili*
- Estintori o dispositivi antincendio presenti (se applicabile)
- Ordine e pulizia dell'area*
- Rischi visibili rilevati
- Esito complessivo della verifica di sicurezza*
- Scadenza suggerita per il riesame
- Ispezione completata*
- Necessità di ulteriori verifiche
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