Modulo di Consenso per Trattamento Estetico con Tossina Botulinica
Compila il modulo per fornire il consenso informato e le informazioni necessarie alla valutazione pre-trattamento.
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Fascia di etÃ
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Please Select
18-25
26-35
36-45
46-55
56-65
Oltre 65
Motivo della richiesta di trattamento
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Area da trattare
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Fronte
Glabella
Zampe di gallina
Altre (specificare)
Hai già effettuato trattamenti estetici in passato?
*
Sì
No
Se sì, specifica quali trattamenti hai già effettuato
Hai allergie o reazioni note?
*
Sì
No
Se sì, specifica le allergie o reazioni
Condizioni di salute rilevanti (ad es. malattie autoimmuni, disturbi neurologici, gravidanza, allattamento, ecc.)
Assumi farmaci che potrebbero interferire con il trattamento?
*
Sì
No
Se sì, indica quali farmaci assumi
Quali sono le tue aspettative rispetto al risultato del trattamento?
Firma del/della paziente (scrivere nome e cognome come conferma)
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