Modulo di attestazione del genitore o tutore
Modulo in italiano per raccogliere una dichiarazione del genitore o tutore relativa a un minore, con dati di contatto, informazioni essenziali e conferma finale.
Dati del genitore o tutore
Nome
*
Cognome
*
Relazione con il minore
*
Please Select
Genitore
Tutore legale
Affidatario
Altro
Indirizzo e-mail
*
esempio@esempio.com
Numero di telefono
*
Si prega di inserire un numero di telefono valido.
Format: (000) 000-0000.
Comune di residenza
*
Lingua preferita
Please Select
Italiano
Inglese
Spagnolo
Francese
Altro
Confermo che i dati inseriti sono esatti
*
Sì
Consenso a essere contattato/a
Sì
Dati del minore
Nome e cognome del minore
*
Nome
Cognome
Data di nascita del minore
*
 -
Mese
 -
Giorno
Anno
Data
Scuola o istituzione di riferimento
Classe, sezione o gruppo
Dettagli utili per identificare il minore
Dichiarazione di responsabilità e autorizzazioni
Selezionare le dichiarazioni che si confermano
*
Sono il genitore del minore
Sono il tutore legale del minore
Ho la responsabilità del minore in questa richiesta
Le informazioni fornite sono accurate e complete
Autorizzo la presentazione di questa attestazione
È confermato il rapporto di tutela o responsabilità dichiarato?
*
Sì
No
Preferisco non specificarlo
Autorizza la presentazione dell’attestazione per conto del minore?
*
Sì
No
Autorizzazioni di contatto
Telefono
E-mail
Messaggi SMS
Nessuna autorizzazione di contatto
Conferma di aver compreso le conseguenze pratiche della dichiarazione?
*
Sì
No
Dichiarazioni aggiuntive o precisazioni
Dettagli dell’attestazione
Motivo della richiesta
*
Please Select
Iscrizione scolastica
Attività sportiva
Partecipazione a viaggio
Pratica amministrativa
Richiesta sanitaria
Altro
Istituzione o destinatario dell’attestazione
*
Periodo di validità richiesto
 -
Mese
 -
Giorno
Anno
Data
Circostanze rilevanti e note aggiuntive
Allegati opzionali
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