Modulo Diario Quotidiano del Paziente
Compila questo modulo per registrare quotidianamente il tuo stato di salute e il benessere generale. Tutti i dati sono raccolti in modo anonimo e rispettoso della privacy.
Data della compilazione
*
-
Mese
-
Giorno
Anno
Data
Nome (solo nome di battesimo o iniziale)
*
Come ti senti oggi?
*
Molto bene
Bene
Così così
Male
Molto male
Hai avuto sintomi particolari oggi?
*
Febbre
Dolori muscolari
Mal di testa
Stanchezza
Nausea
Nessuno
Altro
Livello di dolore percepito (0 = nessun dolore, 10 = dolore massimo)
*
0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
10
0 is 0, 10 is 10
Hai assunto farmaci oggi?
*
Sì
No
Se sì, indica il nome del farmaco (senza dettagli identificativi)
Attività principali svolte oggi
Come valuti la qualità del sonno dell'ultima notte?
*
Ottima
Buona
Discreta
Scarsa
Note o osservazioni aggiuntive
Invia modulo
Should be Empty: