Modulo di valutazione dalla testa ai piedi

Modulo di valutazione dalla testa ai piedi
Compila questa valutazione in italiano per descrivere in modo completo stato generale, sintomi, osservazioni su testa, torace, addome, mobilità, pelle e necessità di supporto.
Anagrafica e contesto
Nome e cognome
First NameLast Name
Data di nascita
MonthDayYear
Date
Sesso o genere
Altro
Altezza (cm)
Peso (kg)
Data della compilazione
MonthDayYear
Date
Motivo principale della valutazione
Reparto o area di riferimento
Professionista di riferimento
Sintomi e stato generale
Presenza di dolore
Localizzazione del dolore
Altro
Intensità del dolore

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1 is Lieve, 10 is Intenso
Febbre o brividi
Stanchezza
Nausea
Difficoltà respiratorie
Tosse
Vertigini
Perdita di appetito
Descrizione libera dei sintomi
Valutazione della testa e del collo
Mal di testa
Frequenza del mal di testa
Visione offuscata
Arrossamento o secrezioni oculari
Dolore o fastidio alle orecchie
Congestione nasale
Mal di gola
Difficoltà a deglutire
Gonfiore o rigidità del collo
Osservazioni del compilatore
Valutazione del torace e della respirazione
Respiro corto
Dolore toracico
Tosse
Respiro sibilante
Difficoltà durante sforzo fisico
Saturazione percepita (se pertinente, descrizione libera)
Peggioramenti recenti
Fattori scatenanti o allevianti
Valutazione addominale e digestiva
Dolore addominale
Nausea

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9
10
1 is Nessuna, 10 is Molto intensa
Vomito
Diarrea
Stitichezza
Gonfiore addominale
Perdita di appetito
Difficoltà digestive
Variazioni recenti, relazione con pasti o movimento e altri dettagli rilevanti
Valutazione muscolo-scheletrica e mobilità
Dolori articolari
Gravità del dolore articolare

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10
1 is Lieve, 10 is Molto intenso
Dolori muscolari
Gravità del dolore muscolare

1
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6
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9
10
1 is Lieve, 10 is Molto intenso
Rigidità o gonfiore presenti
Altro
Limitazioni nei movimenti
Altro
Difficoltà a camminare
Difficoltà a sollevare oggetti
Problemi di equilibrio o cadute recenti
Autonomia nelle attività quotidiane

1
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10
1 is Molto assistito, 10 is Completamente autonomo
Valutazione della pelle e dei tessuti
Sono presenti eruzioni cutanee?
È presente prurito?
È presente arrossamento?
Sono presenti ferite o lesioni visibili?
Quali cambiamenti cutanei sono presenti?
Altro
Dove è localizzato il problema principale?
Quanto è esteso il problema cutaneo?

1
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9
10
1 is Molto limitato, 10 is Molto esteso
Note aggiuntive sulla pelle e sui tessuti
Stile di vita e fattori di supporto
Qualità del sonno
Livello di stress

1
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9
10
1 is Basso, 10 is Alto
Attività fisica abituale
Idratazione quotidiana
Abitudini alimentari rilevanti
Altro
Usa ausili per la mobilità
Altro
Supporto di familiari o caregiver
Altro
Barriere linguistiche o comunicative
Altro
Preferenza per contatto o follow-up
Osservazioni finali e azioni richieste
Riassunto finale dell’osservatore
Urgenza percepita
Necessità di approfondimento
Richieste specifiche del compilatore
Conferma delle informazioni fornite
Nome del compilatore
Conferma finale: i dati inseriti saranno inviati per la valutazione e non costituiscono una diagnosi definitiva.
Pulsante di invio
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