Modulo inventario effetti personali del paziente
Registra gli oggetti personali del paziente durante ingresso, ricovero o dimissione in modo chiaro e ordinato.
Dati del paziente e del ricovero
Nome e cognome del paziente
*
Nome
Cognome
Data di nascita
*
 -
Mese
 -
Giorno
Anno
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Data
Reparto o unità di ricovero
*
Please Select
Medicina interna
Chirurgia
Ortopedia
Pronto soccorso
Terapia intensiva
Altro
Numero di stanza o letto
Data e ora di ingresso
*
 -
Mese
 -
Giorno
Anno
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Data
Ora Minuti
AM
PM
AM/PM Option
Nome del referente o accompagnatore
Nome
Cognome
Contatto telefonico del referente
Si prega di inserire un numero di telefono valido.
Format: (000) 000-0000.
Momento di compilazione dell’inventario
*
All’ingresso
Durante il ricovero
Alla dimissione
Inventario degli effetti personali
Inventario oggetti
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Categoria principale dell’inventario
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Please Select
Abbigliamento
Calzature
Documenti
Dispositivi elettronici
Gioielli e accessori
Prodotti per l’igiene
Altro
Descrizione dettagliata dell’oggetto
*
QuantitÃ
*
Colore o caratteristiche distintive
Stato al momento della registrazione
*
Nuovo
Buono
Usurato
Danneggiato
Da verificare
Accessori presenti
Nessuno
Cintura
Caricatore
Custodia
Chiavi
Altro
Valore indicativo non monetario
Please Select
Nessuno
Basso
Medio
Elevato
Molto elevato
Luogo di custodia
*
Please Select
Con il paziente
In busta sigillata
In armadio/cassetto dedicato
In deposito sicuro
Altro
Etichettatura o sigillo
Non presente
Etichettato
Sigillato
Etichettato e sigillato
Situazione dell’oggetto
*
Consegnato
Trattenuto in custodia
Non presente
Consegna, restituzione e note finali
Tipo di operazione
*
Consegna iniziale
Restituzione finale
Data e ora della consegna/restituzione
*
 -
Mese
 -
Giorno
Anno
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Data
Ora Minuti
AM
PM
AM/PM Option
Nome dell’operatore sanitario
*
Nome
Cognome
Ruolo dell’operatore sanitario
*
Firma o conferma del compilatore
*
Firma o conferma del paziente o del familiare autorizzato
*
Note su anomalie, oggetti mancanti o danneggiati
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