Format: (000) 000-0000.
- Data di nascita*
- Data dell’appuntamento*
- Prima visita*
- Presenza di dolore o urgenza*
- Sensibilità dentale
- Sanguinamento gengivale
- Allergie note
- Condizioni mediche rilevanti dichiarate volontariamente
- Gravidanza o allattamento, se pertinente
- Presenza di apparecchio o protesi
- Necessità di interprete o assistenza comunicativa
- Disponibilità a ricevere promemoria*
- Consenso a essere contattato per eventuali cambiamenti dell’orario*
- Necessità di accesso facilitato
- Richieste di seduta o posizione particolare
- È necessaria la presenza di un accompagnatore?
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