Modulo fisico preassuntivo
Compila questo modulo per la valutazione fisica preliminare prima dell’assunzione. Fornisci informazioni complete e accurate in italiano.
Dati personali e contesto lavorativo
Nome
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Cognome
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Data di nascita
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Mese
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Giorno
Anno
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Data
Indirizzo di residenza
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CittÃ
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Provincia
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Codice postale
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Numero di telefono
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Si prega di inserire un numero di telefono valido.
Format: (000) 000-0000.
Indirizzo di posta elettronica
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esempio@esempio.com
Ruolo per cui si candida
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Reparto o area di inserimento
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Please Select
Amministrazione
Produzione
Commerciale
Logistica
IT
Risorse Umane
QualitÃ
Altro
Tipo di contratto previsto
*
Please Select
Tempo determinato
Tempo indeterminato
Apprendistato
Somministrazione
Stage/Tirocinio
Part-time
Altro
Anamnesi generale e condizioni attuali
Come descriverebbe il suo stato di salute generale attuale?
*
Molto buono
Buono
Discreto
Scarso
Preferisco non rispondere
Se ritiene utile, indichi eventuali condizioni o patologie pregresse rilevanti per la valutazione
Negli ultimi 12 mesi ha avuto interventi, accessi in ospedale o ricoveri?
*
Sì
No
Preferisco non rispondere
Se sì, descriva brevemente interventi, accessi o ricoveri recenti
Indichi eventuali farmaci o prodotti per la salute che assume regolarmente
Indichi eventuali allergie o sensibilità note
Ha limitazioni fisiche attuali o difficoltà in specifiche attività ? Se sì, descriva
Sono presenti dolore, sintomi o fastidi attuali? Se sì, descriva in modo sintetico
Sono necessarie particolari esigenze di adattamento o supporto per il posto di lavoro?
Abitudini di salute e attività lavorativa
Livello di attività fisica abituale
*
Sedentario
Leggero
Moderato
Intenso
Molto intenso
Abitudini del sonno
*
Regolari (7–9 ore)
Variabili
Ridotte (<7 ore)
Eccessive (>9 ore)
Irregolari per turni
Usa dispositivi di correzione della vista o dell’udito
Occhiali
Lenti a contatto
Apparecchio acustico
Nessuno
Altro
Riesce a svolgere sforzi moderati
*
Sì, senza difficoltÃ
Sì, con lieve difficoltÃ
No, con limitazioni significative
Non so
Esposto a turni notturni
Turni notturni occasionali
Turni notturni regolari
Turni a rotazione
Solo turni diurni
Altro
Eventuali pause o limitazioni ergonomiche necessarie
Note aggiuntive su attività fisica o abitudini lavorative
Esame fisico di base e osservazioni
Altezza (cm)
Peso (kg)
Pressione arteriosa (es. 120/80 mmHg)
Frequenza cardiaca (bpm)
Frequenza respiratoria (atti/min)
Temperatura corporea (°C)
Osservazioni generali
Note del valutatore
Conferma finale e autorizzazione alla revisione
Confermo che le informazioni fornite sono accurate e complete
*
Confermo
Autorizzo la revisione del modulo fisico preassuntivo
*
Sì
No
Preferenza di contatto per eventuali approfondimenti
Please Select
Telefono
Email
Messaggistica
Altro
Disponibilità per una valutazione aggiuntiva, se necessaria
Disponibile
Non disponibile
Da definire
Commenti aggiuntivi o altre informazioni rilevanti
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