Lettera di necessità medica
Compila questo modulo per richiedere o documentare la necessità medica di un dispositivo, trattamento, servizio o adattamento. Fornisci informazioni chiare e complete per agevolare la valutazione della richiesta.
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Provincia di residenza
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Rapporto con il paziente
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Interessato diretto
Genitore
Tutore legale
Coniuge/Partner
Figlio/a
Altro
Dati del paziente e del contesto clinico
Nome e cognome del paziente
*
Nome
Cognome
Età del paziente
Data di nascita
 -
Mese
 -
Giorno
Anno
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Data
Diagnosi o condizione di base
*
Sintomi o limitazioni funzionali
*
Data di inizio del problema
 -
Mese
 -
Giorno
Anno
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Data
Professionista sanitario di riferimento
Struttura sanitaria o ambulatorio
Necessità medica e motivazione
Tipo di supporto richiesto
*
Dispositivo medico
Trattamento
Servizio sanitario
Adattamento ambientale
Ausilio per la mobilitÃ
Altro
Specificare il supporto richiesto
*
Please Select
Dispositivo per la mobilitÃ
Ausilio per la respirazione
Presidio per la sicurezza
Terapia riabilitativa
Servizio di assistenza
Adattamento domestico
Altro
Descrizione dettagliata della necessitÃ
*
Motivazione funzionale della richiesta
*
Benefici attesi
Miglioramento dell’autonomia
Riduzione del dolore
Maggiore sicurezza
Migliore mobilitÃ
Migliore adesione alla terapia
Riduzione del carico assistenziale
Altro
Conseguenze previste in assenza del supporto
*
Terapie, soluzioni o ausili già provati
Documentazione di supporto e conferma
Documenti di supporto
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