• Modulo di richiesta di indennizzo per infortunio sul lavoro

    Compila questo modulo per segnalare un infortunio sul lavoro e fornire tutte le informazioni utili alla gestione della richiesta.

  • Dati della persona richiedente

  • Format: (000) 000-0000.
  • Preferenza di contatto

  • Dati del rapporto di lavoro

  • Data di assunzione o inizio attività*
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year

  • Dettagli dell’infortunio

  • Data dell’infortunio*
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • Ora indicativa dell’evento
  • Parte del corpo coinvolta
  • Attrezzature o sostanze coinvolte
  • Circostanza dell’evento*

  • Testimoni e segnalazione interna

  • Format: (000) 000-0000.
  • Data e ora della segnalazione*
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • Modalità di segnalazione*

  • Assistenza medica e assenza

  • È stata richiesta assistenza medica?*
  • Data della prima visita*
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • È stato prescritto riposo?*
  • Sono stati consegnati documenti medici da allegare?*

  • Documenti allegati e dichiarazione finale

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