Modulo di accoglienza per massaggio prenatale
Compila questo modulo per aiutarci a preparare una seduta di massaggio prenatale adatta alle tue esigenze e preferenze.
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CittÃ
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Preferenza di contatto
Email
Telefono
Entrambi
Informazioni sul massaggio prenatale
Settimana di gravidanza
*
Please Select
1-12 settimane
13-20 settimane
21-28 settimane
29-36 settimane
37 settimane o oltre
Data prevista del parto
 -
Mese
 -
Giorno
Anno
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Data
Motivo principale della richiesta
*
Rilassamento generale
Dolore lombare
Gambe pesanti
Stress o tensione
Sonno disturbato
Altro
Zona del corpo su cui desidera maggiore attenzione
Schiena e zona lombare
Collo e spalle
Gambe e piedi
Fianchi e bacino
Braccia e mani
Addome delicatamente
Altro
Preferenza di pressione del massaggio
*
Molto leggera
Leggera
Media
Preferisco che sia adattata durante il trattamento
Aree da evitare
Addome
Zona lombare
Gambe
Piedi
Collo
Spalle
Nessuna area specifica
Altro
Condizioni di benessere e precauzioni
Fastidi o sintomi attuali
Mal di schiena
Gonfiore
Nausea
Difficoltà di sonno
Sensibilità al tatto
Altro
Ha sensibilità particolare al tatto o alla pressione?
*
Sì
No
Sono presenti gonfiore o pesantezza nelle gambe o nei piedi?
*
Sì
No
Ha ricevuto restrizioni o indicazioni specifiche da un professionista sanitario?
*
Sì
No
Se sì, indichi eventuali indicazioni o precauzioni da rispettare
Consenso a comunicare eventuali variazioni prima o durante il trattamento
*
Acconsento a informare l’operatrice di eventuali variazioni di benessere
Comprendo l’importanza di segnalare nuovi fastidi o cambiamenti
Preferenze del servizio e comunicazioni
Giorno preferito
Lunedì
Martedì
Mercoledì
Giovedì
Venerdì
Sabato
Domenica
Fascia oraria preferita
Mattina
Pomeriggio
Sera
Durata desiderata della seduta
Please Select
30 minuti
45 minuti
60 minuti
75 minuti
90 minuti
Preferenza per l'ambiente
Ambiente tranquillo
Musica rilassante
Indifferente
Preferenza di contatto per i promemoria
SMS
Email
Telefono
WhatsApp
Note aggiuntive per la seduta
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