Modulo di consenso per donatore di sangue
Compila questo modulo per fornire i tuoi dati, indicare eventuali condizioni rilevanti e confermare il tuo consenso alla procedura di donazione. Il modulo è pensato per un uso pratico in Italia e utilizza un linguaggio chiaro e inclusivo.
Dati anagrafici e contatti
Nome
*
Cognome
*
Data di nascita
*
 -
Mese
 -
Giorno
Anno
Data
Comune di residenza
*
Numero di telefono
*
Si prega di inserire un numero di telefono valido.
Format: (000) 000-0000.
Indirizzo di posta elettronica
*
esempio@esempio.com
Idoneità alla donazione
Sesso / identità anagrafica
Donna
Uomo
Altro/Preferisco non specificare
Peso corporeo (kg)
*
Altezza (cm)
Stato di salute generale
*
Ottimo
Buono
Discreto
Scarso
Hai avuto febbre o malessere recente?
*
No
Sì
Assunzione attuale di farmaci
Nessun farmaco
Antinfiammatori
Antibiotici
Antistaminici
Integratori
Terapie croniche
Altro
Ultimi viaggi in aree con rischi sanitari
Interventi medici recenti / tatuaggi o piercing recenti
Ci sono motivi che potrebbero impedire la donazione?
*
No
Sì
Abitudini e anamnesi essenziale
Gruppo sanguigno (se noto)
Please Select
A+
A-
B+
B-
AB+
AB-
0+
0-
Non lo so
Malattie croniche rilevanti
Diabete
Ipertensione
Tiroide
Asma
Malattia cardiovascolare
Nessuna
Altro
Allergie importanti
Farmaci
Alimenti
Lattice
Pollini
Nessuna
Altro
Gravidanza o allattamento (se applicabile)
Please Select
Non applicabile
Gravidanza
Allattamento
Entrambi non applicabili
Data dell'ultima donazione
 -
Mese
 -
Giorno
Anno
Data
Anemia nota
Indicazioni a non donare ricevute in passato
Consenso e dichiarazioni
Dichiaro che le informazioni fornite sono veritiere e complete
*
Sì
Prendo atto che la donazione è volontaria e accetto i controlli preliminari previsti
*
Sì
Autorizzo l’utilizzo dei dati forniti per la gestione della donazione e confermo di aver letto le istruzioni del modulo
*
Sì
Firma o conferma finale
*
Preferenze operative
Fascia oraria preferita
Please Select
Mattina
Pomeriggio
Sera
Indifferente
Sede o punto di raccolta preferito
Please Select
Sede principale
Unità mobile
Punto di raccolta in centro
Indifferente
Altro
Disponibilità per eventuale richiamo
Telefonata
SMS
Email
WhatsApp
Indifferente
Preferenza di contatto
Telefono
Email
SMS
WhatsApp
Nessuna preferenza
Note aggiuntive
Esigenze di accessibilità o accompagnatore
Accompagnatore presente
Accesso senza barriere
Necessità di supporto per la mobilitÃ
Traduzione o mediazione linguistica
Nessuna esigenza particolare
Altro
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