Scheda di viaggio per animali della clinica veterinaria
Compila questa scheda per fornire alla clinica veterinaria le informazioni necessarie a organizzare il viaggio del tuo animale in modo corretto e sicuro.
Dati del proprietario e dell’animale
Nome e cognome del proprietario
*
First Name
Last Name
Numero di telefono
*
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Format: (000) 000-0000.
Indirizzo e-mail
*
example@example.com
Nome dell’animale
*
Specie
*
Please Select
Cane
Gatto
Coniglio
Uccello
Furetto
Altro
Razza
Età approssimativa o data di nascita
Sesso
Maschio
Femmina
Non specificato
Peso (kg)
Colore o segni distintivi
Dettagli del viaggio e dell’itinerario
Data di partenza
*
-
Month
-
Day
Year
Date
Data di ritorno prevista
-
Month
-
Day
Year
Date
Destinazione
*
Città di partenza
*
Mezzo di trasporto
*
Please Select
Aereo
Auto
Treno
Nave
Autobus
Altro
Durata stimata del viaggio (ore)
Motivo del viaggio
Please Select
Vacanza
Trasferimento
Lavoro
Visita familiare
Trasporto sanitario
Altro
Eventuali tappe intermedie
Tipo di alloggio previsto per l’animale
Please Select
Con il proprietario
Pensione per animali
Casa di amici o familiari
In volo in cabina
In stiva
Altro
Tipologia del viaggio
*
Nazionale
Internazionale
Condizioni di salute e requisiti veterinari
Stato generale di salute
*
Please Select
Ottimo
Buono
Discreto
Critico
In miglioramento
Altro
Terapie in corso
Allergie note
Esigenze alimentari speciali
Necessità di somministrare farmaci durante il viaggio
*
Sì
No
Data dell'ultima visita veterinaria
-
Month
-
Day
Year
Date
Vaccinazioni aggiornate
*
Sì
No
Non so
Presenza di microchip
*
Sì
No
Non so
Necessità di certificato veterinario o documentazione sanitaria
*
Sì
No
Non so
Limitazioni fisiche o comportamentali rilevanti per il viaggio
Sistemazioni, assistenza e istruzioni finali
Tipo di trasportino o contenimento
*
Please Select
Trasportino rigido
Trasportino morbido
Gabbia da viaggio
Cintura/Imbracatura di sicurezza
Box ventilato
Altro
Preferenza di viaggio
*
Auto privata
Taxi/NCC
Mezzi pubblici
Aereo
Treno
Altro
Necessità di pause frequenti
*
Sì
No
Acqua e cibo durante il tragitto
*
Acqua sempre disponibile
Solo acqua durante le soste
Pasti leggeri prima della partenza
Nessun cibo durante il viaggio
Secondo indicazioni della clinica
Gestione dell’ansia o del movimento
Nessuna necessità
Coperta/fascia calmante
Feromoni
Farmaco già prescritto
Musica/ambiente tranquillo
Posizione stabile nel veicolo
Altro
Contatto di emergenza alternativo
First Name
Middle Name
Last Name
Telefono del contatto di emergenza alternativo
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Note aggiuntive per il personale della clinica
Conferma finale del modulo
*
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