• Modulo di valutazione per le cure palliative

    Compila questo modulo per raccogliere le informazioni utili alla valutazione e alla pianificazione dell’assistenza palliativa.

  • Dati del paziente e contesto assistenziale

  • Data di nascita*
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • Format: (000) 000-0000.
  • Struttura o domicilio di assistenza*
  • Data della compilazione*
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year

  • Valutazione clinica e bisogni attuali

  • Sintomi presenti*

  • Supporto, preferenze e piano di assistenza

  • Supporto familiare o caregiver principale*
  • Luogo di assistenza preferito*
  • Obiettivi prioritari di comfort*
  • Esigenze spirituali o culturali da considerare
  • Necessità di assistenza domiciliare o trasferimento*
  • Pulsante di invio
  • Should be Empty:
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