Modulo di consenso informato per consulenza professionale
Compila questo modulo per fornire il consenso informato e condividere le informazioni essenziali per avviare un percorso di consulenza professionale in Italia.
Dati della persona e contatti
Nome e cognome
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Indirizzo e-mail
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Numero di telefono
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Città di residenza
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Preferenza per essere contattata
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Telefono
E-mail
Entrambi
Consenso al percorso di consulenza
Confermo di aver letto e compreso le informazioni sul percorso di consulenza
*
Sì
Accetto il consenso informato per il percorso di consulenza
*
Sì
Confermo che il servizio non sostituisce emergenze o cure urgenti
*
Sì
Accetto le modalità di incontro e confermo di voler proseguire
*
Sì
Informazioni cliniche essenziali
Motivo principale della richiesta
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Obiettivi della consulenza
Chiarire una situazione
Ricevere supporto decisionale
Gestire un cambiamento
Migliorare comunicazione o relazione
Altro
Preferenze di orario e modalità
Mattina
Pomeriggio
Sera
In presenza
Da remoto
Flessibile
Altro
Necessità di accessibilità o comunicazione
Lingua semplificata
Tempi di risposta più lunghi
Supporto per accesso fisico
Comunicazione via email
Comunicazione via telefono
Altro
Situazioni che richiedono attenzione immediata da segnalare al professionista
Preferenze, privacy e conferma finale
Preferenze di contatto e comunicazione
*
Email
Telefono
Entrambi
Preferenza linguistica
Please Select
Italiano
Inglese
Spagnolo
Francese
Altro
Autorizzazione al contatto per appuntamenti
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Autorizzo il contatto per fissare o modificare gli appuntamenti
Non autorizzo
Note aggiuntive facoltative
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