Modulo di consenso per studio del sonno
Compila questo modulo per fornire i dati necessari alla valutazione del sonno e al consenso alla procedura. Tutto il contenuto deve essere in italiano.
Dati generali del paziente
Nome e cognome
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Nome
Cognome
Data di nascita
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 -
Mese
 -
Giorno
Anno
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Data
Sesso
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Please Select
Maschile
Femminile
Altro
Preferisco non indicarlo
Indirizzo di contatto
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Indirizzo
Indirizzo Riga 2
CittÃ
Nazione / Provincia
CAP
Please Select
Afghanistan
Albania
Algeria
American Samoa
Andorra
Angola
Anguilla
Antigua and Barbuda
Argentina
Armenia
Aruba
Australia
Austria
Azerbaijan
The Bahamas
Bahrain
Bangladesh
Barbados
Belarus
Belgium
Belize
Benin
Bermuda
Bhutan
Bolivia
Bosnia and Herzegovina
Botswana
Brazil
Brunei
Bulgaria
Burkina Faso
Burundi
Cambodia
Cameroon
Canada
Cape Verde
Cayman Islands
Central African Republic
Chad
Chile
China
Christmas Island
Cocos (Keeling) Islands
Colombia
Comoros
Congo
Cook Islands
Costa Rica
Cote d'Ivoire
Croatia
Cuba
Curaçao
Cyprus
Czech Republic
Democratic Republic of the Congo
Denmark
Djibouti
Dominica
Dominican Republic
Ecuador
Egypt
El Salvador
Equatorial Guinea
Eritrea
Estonia
Ethiopia
Falkland Islands
Faroe Islands
Fiji
Finland
France
French Polynesia
Gabon
The Gambia
Georgia
Germany
Ghana
Gibraltar
Greece
Greenland
Grenada
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinea
Guinea-Bissau
Guyana
Haiti
Honduras
Hong Kong
Hungary
Iceland
India
Indonesia
Iran
Iraq
Ireland
Israel
Italy
Jamaica
Japan
Jersey
Jordan
Kazakhstan
Kenya
Kiribati
North Korea
South Korea
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Kyrgyzstan
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Lebanon
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Liechtenstein
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Luxembourg
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Macedonia
Madagascar
Malawi
Malaysia
Maldives
Mali
Malta
Marshall Islands
Martinique
Mauritania
Mauritius
Mayotte
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Micronesia
Moldova
Monaco
Mongolia
Montenegro
Montserrat
Morocco
Mozambique
Myanmar
Nagorno-Karabakh
Namibia
Nauru
Nepal
Netherlands
Netherlands Antilles
New Caledonia
New Zealand
Nicaragua
Niger
Nigeria
Niue
Norfolk Island
Turkish Republic of Northern Cyprus
Northern Mariana
Norway
Oman
Pakistan
Palau
Palestine
Panama
Papua New Guinea
Paraguay
Peru
Philippines
Pitcairn Islands
Poland
Portugal
Puerto Rico
Qatar
Republic of the Congo
Romania
Russia
Rwanda
Saint Barthelemy
Saint Helena
Saint Kitts and Nevis
Saint Lucia
Saint Martin
Saint Pierre and Miquelon
Saint Vincent and the Grenadines
Samoa
San Marino
Sao Tome and Principe
Saudi Arabia
Senegal
Serbia
Seychelles
Sierra Leone
Singapore
Slovakia
Slovenia
Solomon Islands
Somalia
Somaliland
South Africa
South Ossetia
South Sudan
Spain
Sri Lanka
Sudan
Suriname
Svalbard
eSwatini
Sweden
Switzerland
Syria
Taiwan
Tajikistan
Tanzania
Thailand
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Transnistria Pridnestrovie
Trinidad and Tobago
Tristan da Cunha
Tunisia
Turkey
Turkmenistan
Turks and Caicos Islands
Tuvalu
Uganda
Ukraine
United Arab Emirates
United Kingdom
United States
Uruguay
Uzbekistan
Vanuatu
Vatican City
Venezuela
Vietnam
British Virgin Islands
Isle of Man
US Virgin Islands
Wallis and Futuna
Western Sahara
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Other
Paese
CittÃ
*
Provincia
*
Codice postale
*
Numero di telefono
*
Si prega di inserire un numero di telefono valido.
Format: (000) 000-0000.
Indirizzo di posta elettronica
*
esempio@esempio.com
Informazioni cliniche sul sonno
Motivo della richiesta
*
Disturbi del sonno principali
*
Insonnia
Russamento
Apnee notturne sospette
Risvegli frequenti
Incubi
Sonno non ristoratore
Movimenti notturni
Altro
Da quanto tempo è presente il problema?
*
Please Select
Meno di 1 mese
1-3 mesi
3-6 mesi
6-12 mesi
Oltre 1 anno
Non ricordo
Orario abituale di addormentamento
Ora Minuti
AM
PM
AM/PM Option
Orario abituale di risveglio
Ora Minuti
AM
PM
AM/PM Option
Russamento
Mai
Occasionale
Frequentemente
Quasi ogni notte
Non so
Pause respiratorie osservate
No
Sì
Non so
Sonnolenza diurna
Assente
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Molto intensa
10
1 is Assente, 10 is Molto intensa
Uso di dispositivi per il sonno
CPAP/BiPAP
Apparecchio orale
Ossigeno notturno
Maschera nasale
Tracker/monitor del sonno
Nessuno
Altro
Farmaci o rimedi attuali per dormire
Esami del sonno già eseguiti
Nessuno
Polisonnografia
Poligrafia cardiorespiratoria
Non so
Altro
Consenso informato e autorizzazioni
Confermo di aver compreso lo scopo della valutazione del sonno
*
Sì
Autorizzo la raccolta e l’uso delle informazioni cliniche per la prestazione
*
Sì
Confermo di aver ricevuto spiegazioni sulla procedura
*
Sì
Accetto le norme organizzative del centro
*
Sì
Acconsento a essere contattato/a per appuntamenti e comunicazioni
*
Sì
Firma digitale di consenso finale
*
Preferenze per esame e comunicazioni
Fascia oraria preferita per l’appuntamento
*
Please Select
Mattina
Pomeriggio
Sera
Flessibile
Giorni della settimana disponibili
*
Lunedì
Martedì
Mercoledì
Giovedì
Venerdì
Sabato
Domenica
Necessità di interprete o assistenza linguistica
Please Select
No
Interprete richiesto
Assistenza linguistica richiesta
Altro
Canale preferito per le comunicazioni
*
Telefono
E-mail
Entrambi
Note aggiuntive per il centro
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