Modulo di consenso per studio del sonno
Compila questo modulo per fornire i dati necessari alla valutazione del sonno e al consenso alla procedura. Tutto il contenuto deve essere in italiano.
Dati generali del paziente
Nome e cognome
*
Nome
Cognome
Data di nascita
*
 -
Mese
 -
Giorno
Anno
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Data
Sesso
*
Please Select
Maschile
Femminile
Altro
Preferisco non indicarlo
Indirizzo di contatto
*
Indirizzo
Indirizzo Riga 2
CittÃ
Nazione / Provincia
CAP
Please Select
Afghanistan
Albania
Algeria
Samoa Americane
Andorra
Angola
Anguilla
Antigua e Barbuda
Argentina
Armenia
Aruba
Australia
Austria
Azerbaigian
Bahamas
Bahrein
Bangladesh
Barbados
Bielorussia
Belgio
Belize
Benin
Bermuda
Bhutan
Bolivia
Bosnia Erzegovina
Botswana
Brasile
Brunei
Bulgaria
Burkina Faso
Burundi
Cambogia
Camerun
Canada
Capo Verde
Isole Cayman
Repubblica Centrafricana
Ciad
Cile
Cina
Isole Christmas
Isole Cocos (Keeling)
Colombia
Comore
Congo
Isole Cook
Costa Rica
Costa d'Avorio
Croazia
Cuba
Curaçao
Cipro
Repubblica Ceca
Repubblica Democratica del Congo
Danimarca
Gibuti
Dominica
Repubblica Dominicana
Ecuador
Egitto
El Salvador
Guinea Equatoriale
Eritrea
Estonia
Etiopia
Isole Falkland
Isole Faroe
Figi (Isole)
Finlandia
Francia
Polinesia Francese
Gabon
Gambia
Georgia
Germania
Ghana
Gibilterra
Grecia
Groenlandia
Grenada
Guadalupa
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinea
Guinea-Bissau
Guyana
Haiti
Honduras
Hong Kong
Ungheria
Islanda
India
Indonesia
Iran
Iraq
Irlanda
Israele
Italia
Giamaica
Giappone
Jersey
Gordania
Kazakistan
Kenya
Kiribati
Corea del Nord
Corea del Sud
Kossovo
Kuwait
Kyrgyzstan
Laos
Lettonia
Libano
Lesotho
Liberia
Libia
Liechtenstein
Lituania
Lussemburgo
Macao
Macedonia
Madagascar
Malawi
Malesia
Maldive
Mali
Malta
Isole Marshall
Martinica
Mauritania
Mauritius
Mayotte
Messico
Micronesia
Moldova
Monaco
Mongolia
Montenegro
Montserrat
Marocco
Mozambico
Myanmar
Nagorno-Karabakh
Namibia
Nauru
Nepal
Paesi Bassi
Antille Olandesi
Nuova Caledonia
Nuova Zelanda
Nicaragua
Niger
Nigeria
Niue
Isola Norfolk
Repubblica Turca di Cipro del Nord
Isole Marianne Settentrionali
Norvegia
Oman
Pakistan
Palau
Palestina
Panama
Papua Nuova Guinea
Paraguay
Perù
Filippine
Isole Pitcairn
Polonia
Portogallo
Portorico
Qatar
Repubblica del Congo
Romania
Russia
Ruanda
San Bartolomeo
Sant'Elena (isola)
Saint Kitts e Nevis
Saint Lucia
Saint Martin
Saint Pierre e Miquelon
Saint Vincent e Grenadine
Samoa
San Marino
Sao Tome e Principe
Arabia Saudita
Senegal
Serbia
Seychelles
Sierra Leone
Singapore
Slovacchia
Slovenia
Isole Solomon
Somalia
Somalia
Sudafrica
Ossezia del Sud
Sudan del Sud
Spagna
Sri Lanka
Sudan
Suriname
Svalbard
eSwatini
Svezia
Svizzera
Siria
Taiwan
Tagikistan
Tanzania
Tailandia
Timor Est
Togo
Tokelau
Tonga
Transnistria
Trinidad e Tobago
Tristan da Cunha
Tunisia
Turchia
Turkmenistan
Turks e Caicos
Tuvalu
Uganda
Ucraina
Emirati Arabi Uniti
Regno Unito
Stati Uniti
Uruguay
Uzbekistan
Vanuato
Città del Vaticano
Venezuela
Vietnam
Isole Vergini Britanniche
Isola di Man
US Isole Vergini
Wallis e Futuna
Sahara Occidentale
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Altro
Paese
CittÃ
*
Provincia
*
Codice postale
*
Numero di telefono
*
Si prega di inserire un numero di telefono valido.
Format: (000) 000-0000.
Indirizzo di posta elettronica
*
esempio@esempio.com
Informazioni cliniche sul sonno
Motivo della richiesta
*
Disturbi del sonno principali
*
Insonnia
Russamento
Apnee notturne sospette
Risvegli frequenti
Incubi
Sonno non ristoratore
Movimenti notturni
Altro
Da quanto tempo è presente il problema?
*
Please Select
Meno di 1 mese
1-3 mesi
3-6 mesi
6-12 mesi
Oltre 1 anno
Non ricordo
Orario abituale di addormentamento
Ora Minuti
AM
PM
AM/PM Option
Orario abituale di risveglio
Ora Minuti
AM
PM
AM/PM Option
Russamento
Mai
Occasionale
Frequentemente
Quasi ogni notte
Non so
Pause respiratorie osservate
No
Sì
Non so
Sonnolenza diurna
Assente
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Molto intensa
10
1 is Assente, 10 is Molto intensa
Uso di dispositivi per il sonno
CPAP/BiPAP
Apparecchio orale
Ossigeno notturno
Maschera nasale
Tracker/monitor del sonno
Nessuno
Altro
Farmaci o rimedi attuali per dormire
Esami del sonno già eseguiti
Nessuno
Polisonnografia
Poligrafia cardiorespiratoria
Non so
Altro
Consenso informato e autorizzazioni
Confermo di aver compreso lo scopo della valutazione del sonno
*
Sì
Autorizzo la raccolta e l’uso delle informazioni cliniche per la prestazione
*
Sì
Confermo di aver ricevuto spiegazioni sulla procedura
*
Sì
Accetto le norme organizzative del centro
*
Sì
Acconsento a essere contattato/a per appuntamenti e comunicazioni
*
Sì
Firma digitale di consenso finale
*
Preferenze per esame e comunicazioni
Fascia oraria preferita per l’appuntamento
*
Please Select
Mattina
Pomeriggio
Sera
Flessibile
Giorni della settimana disponibili
*
Lunedì
Martedì
Mercoledì
Giovedì
Venerdì
Sabato
Domenica
Necessità di interprete o assistenza linguistica
Please Select
No
Interprete richiesto
Assistenza linguistica richiesta
Altro
Canale preferito per le comunicazioni
*
Telefono
E-mail
Entrambi
Note aggiuntive per il centro
Invia modulo
Invia modulo
Should be Empty: