Modulo di consenso per cavitazione a ultrasuoni

Nome e cognome

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Data di nascita

Date

Indirizzo

Città

Provincia

Codice postale

Numero di telefono

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Indirizzo di posta elettronica

example@example.com

Motivo della richiesta del trattamento

Altro

Area del corpo interessata

Trattamenti estetici precedenti

Stato di gravidanza o allattamento

Condizioni di salute rilevanti per l’idoneità

Sono presenti dispositivi medici impiantati nell’area da trattare?

Controindicazioni o segnalazioni percepite

Dichiaro di aver ricevuto una spiegazione chiara e comprensibile del trattamento

Accetto di sottopormi alla procedura

Dichiaro di aver compreso che il risultato può variare da persona a persona

Accetto la possibilità di effetti temporanei dopo il trattamento

Dichiaro di aver avuto la possibilità di porre domande e di aver ricevuto risposte soddisfacenti

Nome e cognome di chi compila

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Nome dell’operatore o della struttura

Dichiarazione di veridicità delle informazioni fornite

Autorizzazione all’uso dei dati per finalità operative del modulo

Data della dichiarazione finale

Date

Firma finale