Modulo di consenso per cavitazione a ultrasuoni
Compila il modulo per fornire i tuoi dati, verificare l’idoneità e confermare il consenso al trattamento. Tutto il contenuto è in italiano.
Dati della persona
Nome e cognome
*
First Name
Last Name
Data di nascita
*
 -
Month
 -
Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Date
Indirizzo
*
CittÃ
*
Provincia
*
Codice postale
*
Numero di telefono
*
Please enter a valid phone number.
Format: (000) 000-0000.
Indirizzo di posta elettronica
*
example@example.com
Valutazione di idoneitÃ
Motivo della richiesta del trattamento
*
Rimodellamento corporeo
Riduzione adiposità localizzata
Miglioramento tono cutaneo
Altro
Area del corpo interessata
*
Addome
Fianchi
Cosce
Glutei
Braccia
Schiena
Altro
Trattamenti estetici precedenti
Nessuno
Massaggi o drenaggio linfatico
Trattamenti rassodanti
Criolipolisi
Radiofrequenza
Liposuzione o interventi affini
Altro
Stato di gravidanza o allattamento
*
No
Sì, in gravidanza
Sì, in allattamento
Preferisco non indicare
Condizioni di salute rilevanti per l’idoneitÃ
Nessuna nota rilevante
Problemi circolatori
Disturbi epatici o renali
Problemi cardiaci
Disturbi della coagulazione
Patologie cutanee nell’area da trattare
Altro
Sono presenti dispositivi medici impiantati nell’area da trattare?
*
No
Sì
Non so
Controindicazioni o segnalazioni percepite
Consenso al trattamento
Dichiaro di aver ricevuto una spiegazione chiara e comprensibile del trattamento
*
Sì
Accetto di sottopormi alla procedura
*
Sì
Dichiaro di aver compreso che il risultato può variare da persona a persona
*
Sì
Accetto la possibilità di effetti temporanei dopo il trattamento
*
Sì
Dichiaro di aver avuto la possibilità di porre domande e di aver ricevuto risposte soddisfacenti
*
Sì
Dichiarazioni finali e autorizzazioni
Nome e cognome di chi compila
*
First Name
Last Name
Nome dell’operatore o della struttura
Dichiarazione di veridicità delle informazioni fornite
Autorizzazione all’uso dei dati per finalità operative del modulo
Data della dichiarazione finale
*
 -
Month
 -
Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Date
Firma finale
*
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