Modulo di segnalazione hospice
Compila questo modulo per inviare una segnalazione a un servizio hospice con informazioni utili sulla persona assistita e sulle esigenze di presa in carico.
Dati della segnalazione
Nome e cognome di chi effettua la segnalazione
*
Nome
Cognome
Rapporto con il paziente
*
Please Select
Familiare
Medico curante
Infermiere
Assistente sociale
Operatore sanitario
Altro
Struttura o ente di provenienza
*
Numero di telefono
*
Si prega di inserire un numero di telefono valido.
Format: (000) 000-0000.
Indirizzo di posta elettronica
*
esempio@esempio.com
Data della richiesta
*
-
Mese
-
Giorno
Anno
Data
Modalità preferita di contatto
*
Telefono
E-mail
Entrambi
Informazioni sul paziente
Nome e cognome del paziente
*
Nome
Cognome
Data di nascita
-
Mese
-
Giorno
Anno
Data
Età
Sesso o identità di genere
Donna
Uomo
Non binario/a
Preferisco non specificare
Altro
Comune di residenza
*
Lingua preferita
Please Select
Italiano
Inglese
Arabo
Francese
Spagnolo
Altra
Presenza di caregiver o familiare di riferimento
*
Sì
No
Condizione clinica e bisogni di assistenza
Diagnosi principale o motivo della segnalazione
*
Sintomi attuali
*
Dolore
Dispnea
Nausea
Astenia
Inappetenza
Ansia
Altro
Livello di autonomia
*
Autonomo
Parzialmente autonomo
Non autonomo
Mobilità
*
Deambula senza aiuto
Deambula con ausili
Allettato
Trasferimenti assistiti
Intensità del dolore
Assente
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Molto intenso
10
1 is Assente, 10 is Molto intenso
Necessità di supporto infermieristico
*
Nessuna
Occasionale
Regolare
Intensiva
Necessità di supporto psicologico
Nessuna
Valutazione iniziale
Supporto periodico
Supporto urgente
Urgenza della presa in carico
*
Bassa
Media
Alta
Molto alta
Breve descrizione delle esigenze assistenziali
Contesto familiare e organizzativo
È presente assistenza domiciliare?
*
Sì
No
Non so
Sono disponibili familiari o caregiver di supporto?
*
Sì, sempre
Sì, saltuariamente
No
Non so
La persona assistita convive con familiari o altri conviventi?
*
Sì
No
Non so
Sono necessarie mediazione linguistica o culturale?
Mediazione linguistica
Mediazione culturale
Entrambe
Nessuna
Altro
Preferenze per le visite
Visite programmate
Visite mattutine
Visite pomeridiane
Visite serali
Visite nel weekend
Contatto telefonico prima della visita
Altro
Orari preferiti per le visite
Note aggiuntive non sensibili
Consenso e invio
Autorizzazione a condividere le informazioni con il servizio hospice
*
Autorizzo la condivisione delle informazioni con il servizio hospice
Non autorizzo la condivisione delle informazioni con il servizio hospice
Dichiarazione di veridicità delle informazioni fornite
*
Invia la segnalazione
Invia la segnalazione
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