Modulo di consenso per sbiancamento dentale
Compila questo modulo prima del trattamento di sbiancamento dentale. Le informazioni servono a valutare l’idoneità al trattamento, registrare le dichiarazioni del paziente e confermare il consenso informato.
Dati del paziente
Nome e cognome del paziente
*
Nome
Cognome
Data di nascita
*
-
Mese
-
Giorno
Anno
Data
Sesso
Femmina
Maschio
Altro
Preferisco non indicarlo
Telefono
*
Si prega di inserire un numero di telefono valido.
Format: (000) 000-0000.
Indirizzo email
*
esempio@esempio.com
Indirizzo completo di residenza
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Indirizzo
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Cape Verde
Cayman Islands
Central African Republic
Chad
Chile
China
Christmas Island
Cocos (Keeling) Islands
Colombia
Comoros
Congo
Cook Islands
Costa Rica
Cote d'Ivoire
Croatia
Cuba
Curaçao
Cyprus
Czech Republic
Democratic Republic of the Congo
Denmark
Djibouti
Dominica
Dominican Republic
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Egypt
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Equatorial Guinea
Eritrea
Estonia
Ethiopia
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Faroe Islands
Fiji
Finland
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French Polynesia
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The Gambia
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Grenada
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Guam
Guatemala
Guernsey
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San Marino
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South Ossetia
South Sudan
Spain
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Sudan
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Switzerland
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Togo
Tokelau
Tonga
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Trinidad and Tobago
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Turkey
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United Arab Emirates
United Kingdom
United States
Uruguay
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Vanuatu
Vatican City
Venezuela
Vietnam
British Virgin Islands
Isle of Man
US Virgin Islands
Wallis and Futuna
Western Sahara
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Other
Paese
Nome e cognome del tutore o rappresentante legale
Nome
Cognome
Anamnesi e informazioni cliniche
Allergie note
*
Sì
No
Non so
Sensibilità dentale
*
Sì
No
Gravidanza o allattamento
Sì
No
Non pertinente
Patologie orali rilevanti
Gengivite
Parodontite
Carie attive
Aftele/lesioni orali
Bruxismo
Altro
Terapie in corso
Precedenti trattamenti sbiancanti
Sì
No
Restauri dentali visibili
*
Sì
No
Motivo della richiesta del trattamento
*
Consenso informato e dichiarazioni
Dichiaro di aver ricevuto spiegazioni sul trattamento di sbiancamento dentale
*
Sì
Dichiaro di essere stato informato sui possibili effetti temporanei del trattamento
*
Sì
Dichiaro di aver ricevuto informazioni sulle alternative al trattamento
*
Sì
Dichiaro di aver compreso le limitazioni del risultato estetico
*
Sì
Dichiaro di aver compreso che il colore finale può variare in base alla situazione iniziale
*
Sì
Confermo di aver preso visione delle istruzioni pre e post trattamento e accetto di procedere
*
Sì
Firma e conferma finale
Luogo di compilazione
*
Data di compilazione
*
-
Mese
-
Giorno
Anno
Data
Firma del paziente o del tutore
*
Nome e cognome in stampatello di chi firma
*
Nome
Cognome
Note finali o richieste aggiuntive del paziente
Invia modulo
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