Modulo di consenso per impianto dentale
Compila questo modulo per fornire le informazioni preliminari e confermare il consenso informato prima della procedura di impianto dentale.
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Motivo della richiesta
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Condizioni di salute rilevanti
Diabete
Ipertensione
Malattie cardiovascolari
Disturbi della coagulazione
Osteoporosi
Terapie oncologiche in corso o pregresse
Patologie autoimmuni
Nessuna
Altro
Terapie farmacologiche in corso
Allergie note
Abitudine al fumo
*
Non fumatore
Fumatore occasionale
Fumatore abituale
Ex fumatore
Altro
Gravidanza, se pertinente
Non pertinente
Sì
No
Non so
Preferisco non indicarlo
Altre informazioni cliniche rilevanti
Consenso informato e conferme
Testo di consenso informato
Confermo di aver compreso le informazioni ricevute e acconsento a procedere
*
Sì
Tipo di procedura
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Impianto singolo
Più impianti
Rigenerazione ossea associata
Altro
Note o domande del paziente
Firma e data
Firma del paziente
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