Modulo di valutazione spirituale per hospice
Valutazione del sostegno spirituale, delle preferenze culturali e dei bisogni di conforto della persona assistita in hospice.
Dati della persona assistita
Nome e cognome della persona assistita
*
First Name
Last Name
Data di nascita
-
Month
-
Day
Year
Date
Fascia d’età
Please Select
0–17 anni
18–39 anni
40–59 anni
60–74 anni
75–84 anni
85+ anni
Preferisco non dichiarare
Sesso o genere, se rilevante
Femmina
Maschio
Non binario
Altro
Preferisco non dichiarare
Lingua preferita
Please Select
Italiano
Inglese
Francese
Tedesco
Spagnolo
Arabo
Altra
Preferisco non dichiarare
Appartenenza religiosa o spirituale
Cattolica
Cristiana non cattolica
Ebraica
Musulmana
Buddista
Induista
Spirituale non religiosa
Altra
Preferisco non dichiarare
Preferenze di comunicazione
Colloqui brevi e frequenti
Presenza di un familiare o caregiver
Comunicazione semplice e diretta
Uso di materiali scritti
Uso di interprete o mediazione linguistica
Approccio calmo e riservato
Preferisco non dichiarare
Valutazione del bisogno spirituale
La persona assistita riferisce bisogni spirituali o esistenziali in questo momento?
*
Sì
No
Non so
Preferisce non rispondere
Quanto conforto o sofferenza spirituale sta vivendo attualmente?
*
Nessuna sofferenza
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Sofferenza molto intensa
10
1 is Nessuna sofferenza, 10 is Sofferenza molto intensa
Quali fonti di speranza, significato o consolazione sono importanti per la persona assistita?
Famiglia
Amicizie
Fede o spiritualità
Natura
Ricordi
Musica
Meditazione o preghiera
Lavoro o vita passata
Altro
Quali pratiche spirituali, religiose o di riflessione personale sono importanti da rispettare o favorire?
Ci sono preoccupazioni, domande o bisogni spirituali/esistenziali attuali che desidera segnalare?
Preferenze di assistenza e supporto
Preferenza di visita di un referente spirituale
Sì
No
Da decidere in seguito
Altro
Desidera il contatto con una guida religiosa o consulente laico
Guida religiosa
Consulente laico
Entrambi
Nessuno
Altro
Chi desidera presente durante gli incontri
Familiari
Caregiver
Amici
Solo la persona assistita
Altro
Momenti preferiti per i colloqui
Mattina
Pomeriggio
Sera
In qualsiasi momento
Altro
Pratiche da rispettare o evitare
Preghiera
Silenzio/meditazione
Musica
Letture spirituali
Contatto fisico
Uso di simboli religiosi
Altro
Riti, pratiche e bisogni culturali
Rituali, preghiere o pratiche spirituali gradite
Preghiera personale
Preghiera guidata
Meditazione
Recitazione di testi sacri
Silenzio/riflessione
Altro
Musica, letture o contenuti utili nel percorso di assistenza
Musica religiosa
Musica preferita
Letture spirituali
Letture laiche significative
Nessuno
Altro
Oggetti, simboli o consuetudini culturali da rispettare
Rosario o oggetti di preghiera
Simboli religiosi
Abiti o coperture particolari
Oggetti personali significativi
Tradizioni familiari specifiche
Altro
Esigenze legate a festività, tradizioni familiari, pudore o intimità
Indicazioni aggiuntive su pratiche o bisogni culturali da favorire o da evitare
Rete di riferimento e follow-up
Nome e cognome del referente spirituale o della persona di fiducia
First Name
Middle Name
Last Name
Recapito telefonico del referente
Please enter a valid phone number.
Format: (000) 000-0000.
Disponibilità per un successivo contatto
*
Disponibile
Non disponibile
Da concordare
Preferisce che il contatto avvenga tramite la persona assistita
Consenso al contatto interno e aggiornamenti al team di cura
Condivisione delle informazioni rilevanti con il team di cura
Aggiornamenti sullo stato spirituale nel piano assistenziale
Contatto solo per necessità cliniche
Nessun contatto interno
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