Modulo di Consenso Sanitario per Vaccinazione in Farmacia

Modulo di Consenso Sanitario per Vaccinazione in Farmacia
Compila il modulo per autorizzare la somministrazione della vaccinazione presso la farmacia e per fornire le informazioni necessarie alla corretta gestione sanitaria.
Nome e cognome
NomeCognome
Data di nascita
MeseGiornoAnno
Data
Indirizzo di residenza
Indirizzo
Indirizzo Riga 2
CittàNazione / ProvinciaCAP
Numero di telefono
Si prega di inserire un numero di telefono valido.Format: (000) 000-0000.
Indirizzo email
esempio@esempio.com
Hai già ricevuto precedenti vaccinazioni per la stessa patologia?
Hai mai avuto reazioni avverse a precedenti vaccinazioni?
Se sì, specifica la reazione avversa
Soffri di allergie note?
Se sì, indica il tipo di allergia
Stato di salute generale (es. patologie croniche, terapie in corso)
Vaccino richiesto
Dichiaro di aver ricevuto informazioni chiare e comprensibili sulla vaccinazione proposta, sui benefici e sui possibili rischi, e di aver avuto la possibilità di porre domande.
Acconsento volontariamente alla somministrazione della vaccinazione selezionata presso la farmacia.
Informativa sulla gestione dei dati personali: I dati forniti saranno trattati esclusivamente per finalità connesse all’erogazione della vaccinazione e alla sicurezza del paziente, nel rispetto della riservatezza e della tutela della privacy.
Firma del paziente (traccia la tua firma nello spazio sottostante)
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