Modulo di Valutazione di Terapia Occupazionale

Nome e cognome

First NameLast Name

Età

Data di nascita

Date

Genere

Recapito telefonico

Please enter a valid phone number.Format: (000) 000-0000.

Indirizzo di posta elettronica

example@example.com

Città di residenza

Professione o attività principale

Motivo della richiesta di valutazione

Modalità preferita di contatto

Diagnosi o motivo clinico riferito

Difficoltà rilevate

Intensità di dolore percepita

Livello di affaticamento percepito

Ausili o supporti già utilizzati

Terapie o interventi precedenti

Autonomia nelle attività quotidiane

Autonomia nella cura della persona

Autonomia in casa

Autonomia nello studio o nel lavoro

Barriere ambientali o organizzative

Quali attività desidera migliorare?

Qual è la priorità principale al momento?

In quali contesti emergono maggiori difficoltà?

Quando preferisce effettuare la valutazione?

Preferenza per la modalità di visita

Consente un contatto per chiarimenti organizzativi?

Note aggiuntive per il professionista