• Modulo di consenso informato ortodontico

    Compila questo modulo per confermare la comprensione del trattamento ortodontico, delle possibili alternative, dei rischi e delle responsabilità del paziente o del tutore.

  • Dati del paziente e del tutore

  • Data di nascita*
     - -
  • Format: (000) 000-0000.
  • Il paziente è minorenne?*

  • Anamnesi e informazioni cliniche

  • Ha allergie note?*
  • Patologie rilevanti presenti
  • Ha già effettuato precedenti trattamenti odontoiatrici?*
  • Ha o ha avuto apparecchi o dispositivi ortodontici precedenti?*

  • Consenso al trattamento ortodontico

  • Prendo visione del piano di cura ortodontico*
  • Comprendo gli obiettivi del trattamento*
  • Accetto la collaborazione richiesta durante la terapia*
  • Riconosco che il percorso clinico può subire variazioni*
  • Confermo di aver compreso che il risultato dipende anche dalla mia costanza*
  • Dichiarazioni di consenso esplicito all’avvio del trattamento ortodontico*

  • Rischi, limitazioni e responsabilità del paziente

  • Conferma di comprensione dei possibili fastidi iniziali*
  • Conferma di comprensione delle possibili irritazioni dei tessuti molli*
  • Conferma di comprensione della possibile sensibilità dentale*
  • Conferma di comprensione della necessità di controlli periodici*
  • Conferma di comprensione dell’importanza dell’igiene orale*
  • Conferma di comprensione del rischio di rottura o perdita dei dispositivi*

  • Alternative terapeutiche e comunicazioni

  • Ho ricevuto spiegazione sulle possibili alternative terapeutiche*
  • Autorizzo il contatto per appuntamenti, promemoria e istruzioni di cura*
  • Canale di contatto preferito*
  • Autorizzo la ricezione di aggiornamenti relativi al trattamento
  • Preferenze per le comunicazioni operative

  • Firma e conferma finale

  • Data e luogo della firma*
     - -
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  • Dichiarazione finale
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