Modulo di autorizzazione alla comunicazione delle informazioni sanitarie

Nome

Cognome

Data di nascita

Date

Indirizzo completo

Street Address

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CityState / ProvincePostal / Zip CodeCountry

Comune

Provincia

CAP

Numero di telefono

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Indirizzo di posta elettronica

example@example.com

Rapporto con l'assistito

Nome e cognome dell'assistito

First NameLast Name

Data di nascita dell'assistito

Date

L'assistito coincide con il richiedente

Rapporto tra richiedente e assistito

Indirizzo dell'assistito se diverso da quello del richiedente

Street Address

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CityState / ProvincePostal / Zip CodeCountry

Compila i dati dell'assistito per consentire la corretta gestione dell'autorizzazione.

Autorizzazione alla documentazione

Categorie di informazioni sanitarie da comunicare

Altra categoria specificata

Precisazioni aggiuntive sulle informazioni da condividere

Livello di dettaglio consentito

Formato delle informazioni autorizzate

Periodo delle informazioni autorizzate

Data o periodo di riferimento

Trasmissione consentita a

Nome organizzazione o professionista

Reparto o ufficio

Indirizzo

Street Address

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CityState / ProvincePostal / Zip CodeCountry

Telefono

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Posta elettronica

example@example.com

Relazione con l'assistito

Modalità di condivisione consentite

Canale alternativo specificato

Finalità della comunicazione

Descrizione della finalità o dello scopo specifico

Limiti o istruzioni speciali

Autorizzazione all'uso di copie o riepiloghi

Validità dell'autorizzazione

Data di inizio validità

Date

Data di scadenza

Date

Possibilità di revoca

Note su limiti temporali, ambiti esclusi o perimetro dell'autorizzazione

Contatto preferito

Orari preferiti per essere contattato

Lingua o linguaggio da usare

Necessità di interprete o supporto linguistico

Persone da non contattare

Modalità di comunicazione da evitare

Istruzioni aggiuntive

Dichiaro di aver preso visione delle informazioni riportate

Confermo di aver compreso che l'autorizzazione consente la comunicazione delle informazioni indicate

Capacità del firmatario di autorizzare la richiesta

Nome e cognome del firmatario

First NameLast Name

Luogo

Data di firma

Date

Firma digitale o attestazione equivalente consentita dal modulo

Nome del contatto

First NameLast Name

Numero di telefono

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Indirizzo di posta elettronica

example@example.com

Orari preferiti per essere ricontattati

Note aggiuntive

Modulo di autorizzazione alla comunicazione delle informazioni sanitarie

Dati del richiedente

Dati dell'assistito

Informazioni da condividere

Destinatari autorizzati

Modalità e finalità della comunicazione

Durata e limiti dell'autorizzazione

Preferenze e restrizioni

Dichiarazioni e conferma

Contatti per chiarimenti