Modulo di consegna paziente
Compila questo modulo per trasferire in modo chiaro e completo le informazioni utili alla presa in carico di un paziente tra operatori sanitari.
Dati di base del passaggio
Struttura o reparto di provenienza
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Struttura o reparto di destinazione
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Data del passaggio
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-
Month
-
Day
Year
Date
Ora del passaggio
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Hour Minutes
AM
PM
AM/PM Option
Nome e qualifica di chi consegna
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Nome e qualifica di chi riceve
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Motivazione del trasferimento o della presa in carico
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Please Select
Trasferimento per osservazione
Trasferimento per trattamento specialistico
Presa in carico da altra équipe
Dimissione con prosecuzione assistenza
Altro
Urgenza del passaggio
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Please Select
Ordinaria
Prioritaria
Urgente
Critica
Stato del paziente e informazioni operative
Condizione generale al momento della consegna
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Stabile
Sotto osservazione
Fragile
Critica
Altro
Bisogni assistenziali principali
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Igiene personale
Mobilizzazione
Assistenza alla nutrizione
Supporto alla comunicazione
Gestione terapia
Altro
Mobilità o autonomia
*
Please Select
Autonomo
Parzialmente autonomo
Assistito da una persona
Allettato
Con ausili
Altro
Alimentazione o restrizioni dietetiche
Please Select
Nessuna restrizione
Dieta morbida
Dieta liquida
Dieta semisolida
Dieta specifica
A digiuno
Altro
Supporti in uso
Presidio per deambulazione
Ausilio per trasferimenti
Supporto respiratorio
Supporto infusionale
Cateteri o drenaggi
Altro
Indicazioni per il monitoraggio
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Precauzioni operative e note per il turno successivo
Trattamenti in corso e attività da eseguire
Elenco trattamenti / procedure / attività da completare
*
Orario previsto di completamento
Hour Minutes
AM
PM
AM/PM Option
Scadenza prevista
-
Month
-
Day
Year
Date
Priorità complessiva della sezione
Please Select
Bassa
Media
Alta
Urgente
Note aggiuntive sulle attività in corso
Elementi da monitorare durante l’esecuzione
Tempistiche
Rispetto istruzioni
Completezza attività
Segnalazione criticità
Altro
Comunicazioni, rischi e conferma finale
Comunicazioni importanti tra operatori
Rischi o criticità da segnalare
Richiesta di richiamo o ricontatto
Conferma di avvenuta lettura e presa visione della consegna
*
Confermo la lettura e la presa visione
Nome di chi conferma
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First Name
Middle Name
Last Name
Ora della conferma
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Hour Minutes
AM
PM
AM/PM Option
Note finali
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