Modulo di consegna paziente

Struttura o reparto di provenienza

Struttura o reparto di destinazione

Data del passaggio

Date

Ora del passaggio

Hour Minutes

AM/PM Option

Nome e qualifica di chi consegna

Nome e qualifica di chi riceve

Motivazione del trasferimento o della presa in carico

Urgenza del passaggio

Condizione generale al momento della consegna

Bisogni assistenziali principali

Mobilità o autonomia

Alimentazione o restrizioni dietetiche

Supporti in uso

Indicazioni per il monitoraggio

Precauzioni operative e note per il turno successivo

Elenco trattamenti / procedure / attività da completare

Orario previsto di completamento

Hour Minutes

AM/PM Option

Scadenza prevista

Date

Priorità complessiva della sezione

Note aggiuntive sulle attività in corso

Elementi da monitorare durante l’esecuzione

Comunicazioni importanti tra operatori

Rischi o criticità da segnalare

Richiesta di richiamo o ricontatto

Conferma di avvenuta lettura e presa visione della consegna

Nome di chi conferma

First NameMiddle NameLast Name

Ora della conferma

Hour Minutes

AM/PM Option

Note finali